Ecocardiografista
Favaloro Foundation. Buenos Aires, Argentina.
Recentemente publicado no JACC Cardiovascular Imaging, uma avaliação retrospectiva ventricular, onde pacientes com estenose aórtica grave (<1 cm²) foram incluídos sob gradiente médio (gradiente médio aórtica <40 mmHg) e qualquer função ventricular na substituição da valva aórtica percutânea (TAVR) em Emory Hospital Universitário de 2009 a 2013. Pacientes selecionados foram aqueles que se submeteram a echo estresse dobutamina (EstresDBT) para descartar pseudoestenosis aórtica (n = 49). O resultado do teste foi usado para determinar a presença de reserva contrátil.
O trabalho procura avaliar a utilidade do método para discriminar o risco de intervenção e evolução a longo prazo em pacientes com estenose aórtica grave, baixo gradiente médio e função ventricular comprometida (EaoBGVIS) com e sem reserva contrátil passando TAVR. A presença de reserva contrátil foi definida como o aumento do índice de volume sistólico (SVI) maior que 20% durante a dose máxima de dobutamina, em contraste com o ecocardiograma referência. Após TAVR, seguimento dos pacientes foi realizada para avaliar a mortalidade. A análise incluiu 49 pacientes com média de idade de 80 + 8 anos, dos quais 70% eram do sexo masculino e 88% branco. A prótese utilizada foi a válvula aórtica transcatheter SAPIEN por Edwards Lifescience. Vias utilizadas da implantação foram, transfemoral (60%) e transapical (40%). A fração de ejeção média foi de 38 + 14%. (70%) A maioria dos pacientes teve uma fração de ejeção abaixo de 50%.
O tempo médio de pós-procedimento de acompanhamento foi de 14 meses. O grupo sem reserva contrátil (55%) apresentaram um aumento médio de índice de volume sistólico 5 + 11% durante EstresDBT enquanto que no grupo com reserva contrátil o aumento médio foi de 45 + 26 (p <0,001). A única diferença significativa foi a maior taxa de doença pulmonar obstrutiva (DPOC) no grupo sem reserva contrátil (63% versus 32%; p = 0,030). Todas as outras características semelhantes. No final da via, 18 mortes foram encontradas; 13 (81%) estavam no grupo sem reserva contrátil. Dois óbitos ocorreram durante a internação índice em pacientes sem reserva contrátil e nenhum no outro. Mortalidade comparativo entre os grupos com e sem reserva contrátil foi aos 30 dias 5% versus 21%, após um ano de 9% versus 30% e depois de dois anos, 26% versus 46%, respectivamente. Na análise multivariada, a presença de DPOC e IVS <20% como preditores independentes de mortalidade (HR 4,47, p = 0,037).
Esta análise é o primeiro estudo em pacientes submetidos EaoBGVIS TAVR e os resultados continuem a apoiar os achados anteriores em que se usou substituição cirúrgica. A ausência de reserva contrátil continua a ser um importante determinante da sobrevivência no curto e médio prazo. A mortalidade nesta série, ambos os pacientes com e sem reserva contrátil, foi menor do que séries cirúrgicas. Esta diferença pode estar relacionada em que tavr pacientes não é expor à bomba de perfusão / sangue circulação extracorpórea, geralmente uma maior diminuição em gradientes anterógrados (1) é alcançado e expostos a uma menor proporção para a presença de incompatibilidade (2). No entanto, existem diferenças substanciais na população desta série e série cirúrgica. A mortalidade dos pacientes sem reserva contrátil sob tavr (7,4%) é semelhante à dos pacientes com reserva contrátil e cirurgia de substituição (5%) (3). Na série Monin, uma população com uma fracção de ejecção significativo do ventrículo esquerdo de 30% com um intervalo de 25% a 35% foi tratada. Antes de tomar uma decisão, que seria interessante para responder em trabalhos subsequentes, o que é o prognóstico de pacientes com insuficiência aórtica tavr expostos a postprocedure, que é pouco tolerado em ventrículos deteriorados. Na série, não há nenhuma referência à presença de doença coronariana, o que deve ser revisto também. Outro ponto interessante é desarmar o conceito de IVS avaliados pelo ecocardiograma. Determinação envolve a medição do diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo (LVOT), a velocidade do fluxo no seu interior e a superfície do corpo. É possível que o diâmetro LVOT em conjunção com a superfície do corpo do paciente, por si só, eram determinantes importantes de prognóstico. Não se esqueça de que ambos os valores são os fatores que determinam o tipo de prótese, tamanho e área valvar eficaz para evitar o descasamento protético. Para concluir, esta série mostra resultados encorajadores, mas deve ser comprovado em estudos com maior número de pacientes e comparados com a estratégia cirúrgica.
Gentileza Dr Francisco Martín Perea.
Ecocardiografista,
Fundación Favaloro. Buenos Aires, Argentina.
——————————————————–
(1) Incidence and sequelae of prosthesis-patient mismatch in transcatheter versus surgical valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis: a PARTNER trial cohort–a analysis. Pibarot P1, Weissman NJ2, Stewart WJ3, Hahn RT4, Lindman BR5, McAndrew T6, Kodali SK4, Mack MJ7, Thourani VH8, Miller DC9, Svensson LG10, Herrmann HC11, Smith CR4, Rodés-Cabau J12, Webb J13, Lim S14, Xu K6, Hueter I15, Douglas PS16, Leon MB4. J Am Coll Cardiol. 2014 Sep 30;64(13):1323-34. doi: 10.1016/j.jacc.2014.06.1195.
(2) Incidence and impact of prosthesis-patient mismatch after transcatheter aortic valve implantation. Bleiziffer S1, Hettich I, Hutter A, Wagner A, Deutsch MA, Piazza N, Lange R. J Heart Valve Dis. 2013 May;22(3):309-16.
(3) Monin JL, Quere JP, Monchi M, et al. Low-gradient aortic stenosis: operative risk stratification and predictors for long-term outcome: a multi-center study using dobutamine stress hemodynamics. Circulation 2003;108:319–24.
Dr. Francisco Martín Perea
