Título original: Revascularization in Patients with Multivessel Coronary Artery Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction: Everolimus Eluting Stents vs Coronary Artery Bypass Graft Surgery

Referência: Bangalore et al. Circulation. 2016 May 5. Epub ahead of print.

Gentileza do Dr. Guillermo Migliaro.

Os guias de prática clínica recomendam a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) por sobre a angioplastia coronária (ATC) para os pacientes com doença de múltiplos vasos (DMV) e disfunção severa do ventrículo esquerdo. Contudo, não existe até o momento nenhum estudo randomizado que tenha comparado ambas as estratégias nestes pacientes, já que em geral eles foram sempre excluídos devido à disfunção ventricular esquerda.

O objetivo deste estudo é comparar a efetividade clínica da CRM vs. a ATC em pacientes com DMV e disfunção severa do ventrículo esquerdo.

Trata-se de um trabalho observacional, retrospectivo no qual foram incluídos pacientes do Registro de cirurgia e de Angioplastia de Nova York (n = 4.616) que tinham doença de múltiplos vasos (foram excluídos os pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda) e com fração de ejeção < 35%, os quais tinham sido submetidos a uma ATC com stents eluidores de everolimus ou CRM. Os pacientes incluídos foram balanceados utilizando-se escores de propensão (n = 1.063 em cada grupo). Avaliou-se como desfecho final primário a mortalidade por qualquer causa no seguimento de longo prazo e como desfechos secundários a ocorrência de infarto do miocárdio (IAM), ACV e necessidade de novas revascularizações.

A mortalidade em 30 dias não mostrou diferenças significativas entre ambos os grupos (HR = 0,62; 95% IC 0,31-1,4; p = 0,17). O mesmo vale para o IAM (HR = 1,60; 95% IC 0,52-4,89; p = 0,41).

A ATC apresentou menor risco de AVC (0,1% vs. 1,8%; HR = 0,05; 95% IC 0,01-0,39; p = 0,004).

No seguimento de longo prazo (média de 2,9 anos) a mortalidade foi similar em ambos os grupos e sem diferenças estatisticamente significativas (HR = 1,01; 95% IC 95% 0,81-1,28; p = 0,91). A ATC apresentou maior risco de IAM (HR = 2,16; 95% IC 1,42-3,28; p = 0,003) somente no subgrupo de pacientes nos quais não se tinha conseguido a revascularização completa (teste de interação p = 0,002). A ATC também mostrou maior risco de nova revascularização (HR = 2,54; 95% IC 95% 1,88-3,44 p < 0,0001) e menor risco de AVC (HR 0,57; 95% IC 0,33-0,97; p = 0,04).

Conclusão

Em pacientes com doença de múltiplos vasos e função sistólica deprimida a angioplastia com stents eluidores de everolimus demonstrou alcançar uma sobrevida comparável à da cirurgia. A angioplastia apresentou maior risco de infarto no subgrupo de pacientes com revascularização incompleta, maior necessidade de novas revascularizações e menor risco de acidente vascular cerebral em comparação com a cirurgia.

Comentário editorial

O fato de este ser um estudo observacional (embora com grupos perfeitamente balanceados) representa um viés inerente próprio dos estudos não randomizados.

Não foram consideradas nem as características anatômicas da angiografia coronária (como o escore de Syntax) nem a estimativa de risco clínico dos pacientes (como o STS ou o EuroScore). Tampouco são informadas as características do procedimento, número de stents implantados, taxa de utilização de ultrassom intravascular coronário ou tomografia de coerência ótica para otimizar o procedimento, nem o número de pontes arteriais ou venosas. Não se relata o uso de FFR como guia para a realização do procedimento (revascularização funcional) nem a presença ou ausência de viabilidade. Também não foi especificado o regime antiplaquetário nem o tempo de duração do mesmo.

Pelo fato de não existir evidência proveniente de estudos randomizados, o presente trabalho é gerador de hipóteses e deverá ser corroborado com a realização de estudos em maior escala.

Gentileza do Dr. Guillermo Migliaro.