Título original: Pharmacodynamic Effects of Switching From Prasugrel to Ticagrelor Results of the Prospective, Randomized SWAP-3 Study
Referência: J Am Coll Cardiol Intv. 2016;() Epub ahead of print.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.

Na atualidade são desconhecidos os efeitos farmacodinâmicos que poderiam acarretar a mudança de prasugrel para ticagrelor em pacientes submetidos a dupla antiagregação plaquetária. No presente estudo prospectivo, randomizado e aberto foram incluídos 82 pacientes tratados com stents no contexto de uma síndrome coronária aguda.

Foram divididos em três grupos: aqueles que mantiveram o tratamento com prasugrel (10 mg por dia), aqueles que rotaram o tratamento para ticagrelor com carga (90 mg a cada 12 horas mais carga de 180 mg uma vez) e aqueles que rotaram para tratamento sem carga (90 mg a cada 12 horas).

A análise incluiu a determinação:

• Das unidades de reatividade plaquetária (PRU) por meio do VerifyNow.
• Do índice de reatividade plaquetária usando a fosfoproteína estimulada por vasodilatadores (VASP).
• Da agregação plaquetária através da agregometria por transmissão de luz (LTA) em 6 momentos diferentes: basais, 2 h, 4 h, 24 h, 48 h e uma semana após a randomização.

O pessoal de laboratório que realizou os testes estava cego para o tratamento que os pacientes receberam.

Os níveis basais de atividade plaquetária (todos sob tratamento com prasugrel) foram iguais nos três grupos. Após o switch para ticagrelor os níveis de unidades de reatividade plaquetária (PRU) diminuíram a partir de 2 horas de ter sido administrado o fármaco e esta diminuição se observou até as 48 horas, independentemente de ter sido administrada ou não a carga de ticagrelor.

Após uma semana, os níveis de PRU se mantiveram dentro da margem de segurança pré-especificada pelos autores (45 PRU) e alcançaram a não inferioridade ao combinar ambos os ramos de ticagrelor vs. prasugrel.

Não foram observados aumentos significativos nas PRU (PRU > 208) que, além disso, mantiveram-se muito baixas durante o período estudado. Níveis similares de reatividade plaquetária foram observados independentemente do uso ou não da carga de ticagrelor para o switch. Achados similares se desprendem das análises realizados a partir da utilização do VASP e LTA.
Conclusão
A rotação de prasugrel para ticagrelor, com ou sem dose de carga deste último, em pacientes que ademais recebem aspirina, produz uma maior inibição plaquetária transitória. Não foram evidenciadas interações entre as drogas.

Comentário editorial
A rotação entre diferentes antiplaquetários orais é uma prática relativamente frequente. É importante levar em conta que as drogas utilizadas têm diferentes perfis farmacodinâmicos e que existe a possibilidade de interação entre os mesmos. A maior parte da evidência que autoriza estas práticas provém de estudos onde o “switch” é feito a partir de clopidogrel, como no primeiro teste SWAP ou no trabalho entre pessoas saudáveis realizado por Payne e colaboradores e publicado em 2008, ou vice-versa, de ticagrelor a clopidogrel, como no “CAPITAL OPTI-CROSS publicado no JACC em março de 2015.

Existe também evidência prévia do mesmo grupo (Teste SWAP 2) de que a rotação de ticagrelor para prasugrel ocasiona um aumento transitório da reatividade plaquetária, aumento que é praticamente mitigado mediante a utilização de uma dose de carga de prasugrel. Este é um dos poucos trabalhos nos quais se estuda a rotação entre inibidores P2Y12 de nova geração e seus resultados não demonstram interações entre drogas, mesmo sem dose de carga. Um ponto a ressaltar são os efeitos adversos observados: 30,9% dos pacientes que receberam ticagrelor reportaram dispneia (embora tenha sido leve e na maioria dos pacientes se resolveu em 24-48 horas). Dois pacientes do grupo de ticagrelor com carga foram retirados do estudo por angioedema e um dos pacientes do grupo ticagrelor sem carga foi retirado do estudo por dispneia.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.