Título original: Pharmacodynamic Effects of Switching From Prasugrel to Ticagrelor Results of the Prospective, Randomized SWAP-3 Study
Referencia: J Am Coll Cardiol Intv. 2016;() Epub ahead of print.

Gentileza del Dr Agustín Vecchia.

En la actualidad se desconocen los efectos farmacodinámicos que podría acarrear cambiar de prasugrel a ticagrelor en bajo doble antiagregación plaquetaria.

En el estudio SWAP-3 -prospectivo, randomizado y abierto- se incluyeron 82 pacientes intervenidos con stents en el contexto de un síndrome coronario agudo. Se dividieron en tres grupos: aquellos que mantuvieron el tratamiento con Prasugrel (10 mg. por día), aquellos que rotaron el tratamiento a ticagrelor con carga (90 mg cada 12 hs más carga de 180 mg. una vez) y aquellos que rotaron el tratamiento sin carga (90 mg. cada 12 horas).

El análisis incluyó la determinación de:

• Las unidades de reactividad plaquetaria (PRU) usando el VerifyNow,
• El índice de reactividad plaquetaria usando la fosfoproteína estimulada por vasodilatadores (VASP)
• La agregación plaquetaria a través de la agregometría por transmisión de luz (LTA) en 6 momentos diferentes: basales, 2 h, 4 h, 24 h, 48 h y una semana luego de la randomización.

El personal de laboratorio que realizó las pruebas estaba ciego al tratamiento que recibieron los pacientes.

Los niveles basales de actividad plaquetaria (todos bajo tratamiento con prasugrel) fueron iguales en los tres grupos. Luego del “switch” a ticagrelor los niveles de unidades de reactividad plaquetaria (PRU) disminuyeron a partir de las 2 horas de administrado el fármaco y esta disminución se observó hasta las 48 hs, independientemente de si se había realizado o no carga de ticagrelor.

A la semana, los niveles de PRU se mantuvieron dentro del margen de seguridad preespecificado por los autores (45 PRU) y alcanzaron la no inferioridad al combinar ambas ramas de ticagrelor vs prasugrel. No se observaron aumentos significativos en las PRU (PRU > 208) que además se mantuvieron muy bajas durante el período estudiado.

Niveles similares de reactividad plaquetaria se observaron independientemente del uso o no de la carga de ticagrelor para el switch. Iguales hallazgos se desprenden de los análisis realizados utilizando VASP y LTA.

Conclusión
La rotación de prasugrel a ticagrelor -con o sin dosis de carga de este último- en pacientes que además reciben aspirina, produce una mayor inhibición plaquetaria transitoria. No se evidenciaron interacciones entre las drogas.

Comentario editorial
La rotación entre diferentes antiplaquetarios orales es una práctica relativamente frecuente. Es importante tener en cuenta que las drogas utilizadas tienen diferentes perfiles farmacodinámicos y que existe la posibilidad de interacción entre las mismos. La mayoría de la evidencia que avala estas prácticas proviene de estudios donde el “switch” se realiza a partir de clopidogrel como en el primer SWAP trial o el trabajo en personas sanas realizado por Payne y colaboradores publicado en 2008, o viceversa, de ticagrelor a clopidogrel como en el “CAPITAL OPTI-CROSS publicado en el JACC en Marzo de 2015.

Existe además evidencia previa del mismo grupo (SWAP 2 Trial) de que la rotación de ticagrelor a prasugrel va acompañada de un aumento transitorio en la reactividad plaquetaria, aumento que es parcialmente mitigado mediante la utilización de una dosis de carga de prasugrel. Este es uno de los pocos trabajos en los que se estudia la rotación entre inhibidores P2Y12 de nueva generación y sus resultados no demostraron interacciones entre drogas incluso sin dosis de carga. Un punto a destacar son los efectos adversos observados: el 30.9% de los pacientes que recibieron ticagrelor reportaron disnea (aunque fue leve y en la mayoría de los pacientes resolvió a las 24-48 hs). Dos pacientes en el grupo de ticagrelor con carga fueron retirados del estudio por angioedema y uno de los pacientes del grupo ticagrelor sin carga fue retirado del estudio por disnea.

Gentileza del Dr Agustín Vecchia. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.