O acesso radial deixa a bivalirudina sem margem de benefício

O objetivo deste trabalho foi comparar a bivalirudina com a heparina em pacientes admitidos cursando um infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e tratados com angioplastia primária por acesso radial.

Tanto a bivalirudina quanto o acesso radial são estratégias que têm como objetivo principal diminuir complicações hemorrágicas em pacientes com uma síndrome coronariana aguda em curso. No entanto, o benefício de usá-las combinadamente não está claro. Embora ambas tenham o mesmo objetivo, o acesso radial só pode diminuir o sangramento relacionado ao acesso, diferentemente da bivalirudina, que tem o potencial de diminuir qualquer sangramento. Aproximadamente 40% de todos os sangramentos se relacionam com o acesso e o restante está relacionado com outros pontos, como o aparelho digestivo.  

Estudos recentes que avaliaram a angioplastia primária por acesso radial não mostraram que a bivalirudina seja superior à heparina.

Neste trabalho, foram avaliados 67.368 pacientes do registro “National Cardiovascular Data Cath PCI”, dentre os quais 29.660 receberam bivalirudina e 37.708 receberam heparina. Depois do ajuste por múltiplas variáveis, o OR para o desfecho combinado de morte, infarto e AVC para bivalirudina vs. heparina foi de 0,95 (IC 95% 0,87 a 1,05; p = 0,152), e o OR para trombose de stent foi de 2,11 (IC 95% 1,73 a 2,57), o que significa o dobro de chances de trombose de stent com bivalirudina.

A taxa de sangramento maior foi similar entre os dois grupos.

Conclusão

Para pacientes que recebem angioplastia primária por acesso radial e são anticoagulados com heparina vs. bivalirudina, não foram observadas diferenças no que se refere a morte, infarto ou AVC entre as duas drogas.

Comentário editorial

Com todas as limitações que podem ter os registros frente a estudos randomizados, este trabalho de alguma forma responde à pergunta que vários trabalhos menores e metanálises vinham antecipando: não tem sentido combinar acesso radial com bivalirudina.

O acesso radial anula quase a metade do potencial benefício que tem a bivalirudina no que se refere a sangramento (entenda-se aqui sangramento relacionado ao acesso), e, apesar de em teoria ainda restar margem (por exemplo, os sangramentos digestivos), este estudo com mais de 67.000 pacientes não pôde demonstrá-la.

Este trabalho só tinha pacientes com acesso radial, mas outros que tiveram a possibilidade de combinar ambos os acessos e ambas as drogas (como por exemplo o de George S. Mina publicado no J. Am Coll Cardiol Intv. 2016) também chegaram a conclusões muito interessantes. Não só o acesso radial anula o benefício da bivalirudina, mas também esta última anula o benefício do acesso radial.

Isso, que parece um jogo de palavras, poderia se traduzir da seguinte maneira: nos pacientes agudos, caso seja usado o acesso radial, a anticoagulação com heparina é suficiente; ao contrário, caso seja utilizado o acesso femoral, a bivalirudina é superior.

Título original: Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Via Radial Access, Anticoagulated With Bivalirudin Versus Heparin. A Report From the National Cardiovascular Data.

Referencia: Ion S. Jovin et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017, epub ahead of print.

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