O acesso radial reduz o risco de insuficiência renal em pacientes agudos

Não está claro se o acesso radial – quando comparado com o femoral – representa um risco diferente de insuficiência renal aguda pós-procedimento em pacientes que são admitidos cursando uma síndrome coronariana aguda. Historicamente tem sido propagado (embora sem nenhuma evidência concreta que o sustente) que devido à maior dificuldade do acesso radial seria necessário mais tempo de fluoroscopia e mais volume de contraste, o que, eventualmente, estaria associado a um maior risco de insuficiência renal periprocedimento. O presente estudo vem desmistificar a histórica associação entre o acesso radial e a maior incidência de insuficiência renal aguda.

Este trabalho, baseado no estudo MATRIX-Access (Minimizing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial Access Site and Systemic Implementation of Angiox), avaliou a incidência da insuficiência renal aguda em pacientes com uma síndrome coronariana aguda em curso.

Dentre os 8.404 pacientes dos estudos, 194 (2,3%) foram excluídos por não contarem com os valores prévios de creatinina ou por estarem em diálise.

O desfecho primário do AKI-MATRIX foi a insuficiência renal aguda (IRA), definida como um aumento absoluto (> 0,5 mg/dl) ou relativo (> 25%) do valor basal de creatinina.

A IRA foi constatada em 634 pacientes dentre os que foram tratados com acesso radial (15,4%) e 712 (17,4%) dentre os que foram tratados com acesso femoral (OR: 0,87; IC 95%: 0,77 a 0,98; p = 0,0181).

O critério de aumento relativo (> 25%) foi observado em 633 pacientes com acesso radial (15,4%) vs. 710 pacientes (17,3%) com acesso femoral (p = 0,0195). O critério absoluto (> 0,5 de aumento da creatinina basal) ocorreu em 175 pacientes do grupo radial (4,3%) vs. 223 do grupo femoral (5,4%), sendo novamente uma diferença significativa a favor do acesso radial (p = 0,0131).

Utilizando o critério do Kidney Disease Improving Global Outcomes, a insuficiência renal foi 3 vezes menos frequente com o acesso radial que com o femoral.

Foi necessário levar a diálise 6 pacientes do grupo radial (0,15%) e 14 (0,34%) do grupo femoral (p = 0,081)

A análise estratificada mostrou um maior benefício com o acesso radial naqueles pacientes que apresentavam um maior risco basal de IRA.

Conclusão

Em pacientes com uma síndrome coronariana aguda em curso (com ou sem supradesnivelamento do segmento ST) que receberam um manejo invasivo, o acesso radial se associou a uma redução do risco de insuficiência renal aguda quando comparado com o acesso femoral.

Comentário editorial

O estudo AKI-MATRIX é o primeiro dos grandes estudos randomizados a ter uma análise prospectiva da ocorrência de insuficiência renal pré-especificada em relação ao acesso arterial utilizado para o procedimento.

Quando são analisados os graus de insuficiência renal, os estágios 1 e 2 são similares entre os dois acessos, mas no estágio 3, ao contrário, a mesma se reduziu em aproximadamente 40% com o acesso radial.

A prevalência de insuficiência renal variou muito entre os estudos, basicamente devido à heterogeneidade na definição das diferenças entre as populações estudadas.

De qualquer forma, parece claro que mesmo pequenos incrementos da creatinina basal se associam a morbidade e mortalidade, tanto a curto quanto a longo prazo.

A hidratação prévia com solução salina é a única medida classe I em pacientes com moderado ou alto risco de insuficiência renal que requerem um cateterismo. O problema é que nos pacientes com um infarto em curso dita medida já não é possível, motivo pelo qual minimizar o volume de contraste é primordial.

Algumas drogas como as estatinas poderiam diminuir o risco de insuficiência e outras poderiam aumentá-lo, como os inibidores do sistema renina-angiotensina e os diuréticos.

Finalmente, resta-nos encontrar uma explicação pela qual o acesso radial diminui o risco de insuficiência renal, sendo que o volume médio de contraste utilizado foi idêntico entre ambos os acessos. Uma possibilidade é que a passagem dos fios-guia e dos cateteres pela aorta abdominal poderiam produzir microembolias nas artérias renais que seriam evitadas com o acesso radial.

Título original: Acute Kidney Injury After Radial or Femoral Access for Invasive Acute Coronary Syndrome Management. AKI-MATRIX.

Refêrencia: Giuseppe Andò et al. J Am Coll Cardiol. 2017 May 11. Epub ahead of print.

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