Dupla antiagregação em TAVI: simples é melhor?

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.

O fato de o TAVI estar se estendendo a pacientes de menor risco torna as complicações mais relevantes. Para o caso específico do AVC, as porcentagens relatadas em um ano no estudo PARTNER 2 e no SURTAVI são de 8,0% e 8,2%, respectivamente. Os mecanismos responsáveis por dita complicação não estão esclarecidos na atualidade e consequentemente as recomendações dos guias a esse respeito não são claras, o que fica evidenciado pela grande quantidade de ensaios em andamento testando diferentes tratamentos.

O objetivo do presente trabalho foi comparar uma estratégia de dupla antiagregação com aspirina e clopidogrel versus apenas aspirina após o TAVI com válvulas expansíveis por balão para prevenção de eventos isquêmicos, eventos de sangramento e morte. Foram randomizados 222 pacientes a aspirina + clopidogrel (DAPT, N 111) e apenas aspirina (SAPT, N 111). O desfecho primário foi morte, IAM, AVC ou AIT, ou sangramento maior ou com ameaça para a vida (VARC 2) em 3 meses. O trabalho foi detido prematuramente após a inclusão de 74% da amostra.

O desfecho primário ocorreu mais frequentemente (embora não de modo significativo) nos pacientes com DAPT: 15,3% vs. 7,2%; p = 0,065. Em 3 meses não houve diferenças entre os grupos em termos de morte (DAPT, 6,3% vs. SAPT, 3,6%; p = 0,37), IAM (DAPT, 3,6%; SAPT, 0,9%; p = 0,18) ou AVC/AIT (DAPT, 2,7%; SAPT, 0,9%; p ¼ 0,31). A DAPT esteve associada a uma taxa significativamente maior de sangramento maior ou ameaçante para a vida: 10,8% vs. 3,6% no grupo SAPT, p = 0,038. Não houve diferenças entre os grupos com respeito à hemodinâmica valvar pós-TAVI.

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Os autores concluíram que embora o trabalho seja pequeno há uma tendência a menor MACE pós-TAVI com DAPT, além de uma redução significativa do sangramento maior ou ameaçante para a vida sem aumentar o risco de IAM ou AVC.

Comentário editorial

Há uma grande quantidade de estudos em andamento ou anunciados (AVATAR, POPular TAVI, CLOE, AUREA, GALILEO, ATLANTIS, ENVISAGE TAVI…) que buscam a estratégia antitrombótica ideal para o pós-TAVI. Desprende-se disso que os mecanismos fisiopatológicos subjacentes ao AVC nessa população não estão completamente dilucidados. Somado a isso estão as comorbidades que afetam uma alta porcentagem da população incluída nos trabalhos (FA, IAM, stents…).

Este trabalho se soma a outros dois trabalhos prévios de pequeno número de pacientes que, unidos ao presente em uma metanálise (editora Capodanno & Angiolillo), sugere que a DAPT não tem benefício para prevenir AVC em 30 dias e há uma tendência a maior sangramento. Em resumo, a pouca evidência que existe na atualidade contradiz os guias americanos que recomendam DAPT por 6 meses (Class IIb, Level of Evidence: C) e indica que a DAPT produz mais danos que benefícios.

Gentileza do Dr. Agustín Vecchia.

Título original: Aspirin Versus Aspirin Plus Clopidogrel as Antithrombotic Treatment Following Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Balloon-Expandable Valve The ARTE (Aspirin Versus Aspirin þ Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation) Randomized Clinical Trial.

Referência: 10.1016/j.jcin.2017.04.014.

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