Doble antiagregación en TAVI, ¿simple es mejor?

Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.

Al extenderse el TAVI a pacientes de menor riesgo las complicaciones se vuelven más relevantes. Para el caso puntual del stroke los porcentajes reportados al año en el estudio PARTNER 2 y en el SURTAVI son de 8.0% y 8.2% respectivamente. Los mecanismos responsables de esta complicación no están esclarecidos en la actualidad y por consiguiente las recomendaciones de las guías al respecto no son claras (la gran cantidad de trials on going probando diferentes tratamientos reflejan esto).

El objetivo del presente trabajo fue comparar una estrategia de doble antiagregación con aspirina y clopidogrel versus aspirina sola posterior al TAVI con válvulas expandibles por balón para prevención de eventos isquémicos, eventos de sangrado y muerte. Se randomizaron 222 pacientes a aspirina + clopidogrel (DAPT, N: 111) y aspirina sola (SAPT, N: 111). El desenlace primario fue muerte, IAM, stroke o AIT, o sangrado mayor o con amenaza para la vida (VARC 2) a 3 meses. El trabajo fue detenido prematuramente luego de reclutado el 74% de la muestra.

El desenlace primario ocurrió más frecuentemente (aunque no de modo significativo) en los pacientes con DAPT: 15.3% vs. 7.2%, p = 0.065. A 3 meses no hubieron diferencias entre los grupos en muerte (DAPT, 6.3%; SAPT, 3.6%; p = 0.37), IAM (DAPT, 3.6%; SAT, 0.9%; p= 0.18) o stroke/AIT (DAPT, 2.7%; SAPT, 0.9%; p ¼ 0.31). La DAPT estuvo asociada a una tasa significativamente mayor de sangrado mayor o amenazante para la vida: 10.8% vs. 3.6% in the SAPT group, p = 0.038. No hubieron diferencias entre los grupos con respecto a la hemodinamia valvular post TAVI.

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Los autores concluyen que si bien el trabajo es pequeño hay una tendencia a menor MACE post TAVI con SAPT, además de una reducción significativa del sangrado mayor o amenazante para la vida sin aumentar el riesgo de IAM o stroke.

Comentario editorial

Hay una gran cantidad de estudios “on going” o anunciados en la actualidad (AVATAR, POPular TAVI, CLOE, AUREA, GALILEO, ATLANTIS, ENVISAGE TAVI…) que buscan la estrategia antitrombótica ideal para el post TAVI. Se desprende de esto que los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al stroke en esta población no están del todo dilucidados. Sumado a esto están las comorbilidades que afectan a un alto porcentaje de la población incluida en los trabajos (FA, IAM, stents…).

Este trabajo se suma a otros dos trabajos previos de pequeño número de pacientes que, unidos al presente en un metanálisis (editorial, Capodanno y Angiolillo), sugiere que la DAPT no tiene beneficio para prevenir stroke a 30 días y existe una tendencia a mayor sangrado. En resumen, la poca evidencia que existe en la actualidad contradice a las guías americanas que recomiendan DAPT por 6 meses (Class IIb, Level of Evidence: C) y habla de que la DAPT produce más daños que beneficios.

Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.

Título original: Aspirin Versus Aspirin Plus Clopidogrel as Antithrombotic Treatment Following Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Balloon-Expandable Valve The ARTE (Aspirin Versus Aspirin þ Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation) Randomized Clinical Trial.

Referencia: 10.1016/j.jcin.2017.04.014.

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