Diferentes técnicas para melhorar os resultados em claudicação intermitente

As doenças vasculares periféricas afetam ao redor de 20% da população geral, e pode chegar a até 30% dentre aqueles que têm fatores de risco cardiovasculares.

Os pontos mais importantes do tratamento incluem modificar os fatores de risco, fazer atividade física, tratamento médico ótimo e revascularização oportuna.

Dado o menor risco de complicações periprocedimento (em comparação com a cirurgia), a terapia endovascular é geralmente a primeira opção de revascularização nos pacientes com doença vascular periférica sintomática.

Diferentemente da maioria dos leitos arteriais, onde o implante de stent demonstrou ser superior a outras opções, na artéria femoral superficial continuamos discutindo a melhor estratégia.

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Os stents resolvem o problema do recoil elástico, das reestenoses residuais, das dissecções que limitam o fluxo e podem ser usados em lesões longas e muito calcificadas. No entanto, a artéria femoral superficial está sujeita a forças de estiramento longitudinal, compressão externa, torsão e flexão que poderiam levar a fraturas dos stents e eventualmente a reestenoses.

Os stents eluidores de paclitaxel mostraram ser seguros e eficazes, mas não apresentaram os mesmos resultados que nas coronárias. Os balões farmacológicos seguidos do implante de stent são uma opção ao stent farmacológico, já que têm a vantagem de deixar próteses somente se for necessário.

Às opções anteriores se soma a aterectomia direcional que conta com pouca evidência em números mas com muito entusiasmo no que se refere à teoria.

Pelo anteriormente dito, foi desenhado o estudo ISAR-STATH, que prospectivamente incluiu 1.055 pacientes com lesões de novo sintomáticas da artéria femoral superficial (70% a 100% de estenose). Essa população foi randomizada em três grupos: balão farmacológico mais stent (n = 48), balão convencional mais stent (n = 52) e aterectomia direcional com proteção distal e stent provisional (n = 55). O desfecho primário foi a reestenose angiográfica em 6 meses. Outros desfechos foram a taxa de revascularização da lesão alvo, tromboses, amputação, reestenose binária e mortalidade por qualquer causa em 6 e 24 meses.

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As características basais dos três grupos estiveram bem balanceadas com um comprimento médio de lesão de 65,9 ± 46,8 mm e 56% de oclusões totais crônicas.

Na angiografia de 6 meses, a porcentagem de estenose foi significativamente menor nos pacientes tratados com balão eluidor de paclitaxel e stent (34 ± 31%) em comparação com aqueles que receberam balão convencional mais stent (56 ± 29%, p = 0,009) ou aterectomia direcional (55 ± 29%, p = 0,007).

De forma similar, a reestenose binária foi mais baixa com a opção de balão farmacológico mais stent e o resultado clínico foi superior em 24 meses.

Não houve diferenças em termos de trombose ou mortalidade e nenhum paciente requereu amputação.

Conclusão

Para tratar lesões da artéria femoral superficial de novo o balão eluidor de paclitaxel seguido de stent foi superior ao balão convencional seguido de stent e à aterectomia direcional na reestenose angiográfica em 6 meses e na taxa de revascularização em 2 anos.

Comentário editorial

Do presente estudo surgem poucas respostas e muitas perguntas.

Uma resposta que parece clara é que a aterectomia direcional não parece aportar nenhum benefício e sim uma muito maior complexidade técnica.

Outra resposta que aparece é que não é necessário utilizar stent como padrão após a angioplastia (seja farmacológico ou não). Embora muitas vezes observem-se várias dissecções após a angioplastia com balão, só é necessário tratar com stent aquelas que limitem o fluxo.

No estudo publicado por John R. Laird no JACC 2015, no qual se avaliou o balão farmacológico em 24 meses, observou-se uma taxa de revascularização de 9,1% (a deste trabalho foi de 17%) e só foram usados stents (bail-out) em 7,3% dos pacientes. De maneira geral, parecem resultados similares, com mais de 90% de stents desnecessários.

A grande ausência deste trabalho é o stent eluidor de paclitaxel (Zilver PTX), que mostrou uma taxa de revascularização em um ano de 15,3% no trabalho publicado por Hiroyshi Yokoi. Embora a taxa de revascularização seja mais alta, é verdade também que as lesões foram muito mais complexas, com comprimento médio de 140,7 mm, o que representa mais do dobro do presente trabalho.  

A outra grande incógnita deste estudo foi a baixa taxa de sucesso nas oclusões totais. Com efeito, não foi possível atravessar a lesão em 62% dos casos. Com esse índice não deveriam ter sido incluídas oclusões totais, ou deveriam ter permitido no protocolo a utilização de algum dispositivo de reentrada.

Sem dúvida é difícil comparar os estudos publicados sobre a patologia que nos ocupa devido aos diferentes dispositivos utilizados, à diferença na complexidade das lesões tratadas e às diferenças na severidade dos pacientes incluídos.

Título original:  Randomized Comparison of Paclitaxel-Eluting Balloon Angioplasty Plus Stenting Versus Standard Balloon Angioplasty Plus Stenting Versus Directional Atherectomy for Symptomatic Femoral Artery Disease (ISAR-STATH).

Referência: Ilka Ott et al. Circulation. 2017 Jun 6;135(23):2218-2226.

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