Diferentes técnicas para melhorar os resultados em claudicação intermitente

As doenças vasculares periféricas afetam ao redor de 20% da população geral, e pode chegar a até 30% dentre aqueles que têm fatores de risco cardiovasculares.

 Diferentes técnicas para mejorar los resultados en claudicación intermitente

Os pontos mais importantes do tratamento incluem modificar os fatores de risco, fazer atividade física, tratamento médico ótimo e revascularização oportuna.

 

Dado o menor risco de complicações periprocedimento (em comparação com a cirurgia), a terapia endovascular é geralmente a primeira opção de revascularização nos pacientes com doença vascular periférica sintomática.

 

Diferentemente da maioria dos leitos arteriais, onde o implante de stent demonstrou ser superior a outras opções, na artéria femoral superficial continuamos discutindo a melhor estratégia.


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Os stents resolvem o problema do recoil elástico, das reestenoses residuais, das dissecções que limitam o fluxo e podem ser usados em lesões longas e muito calcificadas. No entanto, a artéria femoral superficial está sujeita a forças de estiramento longitudinal, compressão externa, torsão e flexão que poderiam levar a fraturas dos stents e eventualmente a reestenoses.

 

Os stents eluidores de paclitaxel mostraram ser seguros e eficazes, mas não apresentaram os mesmos resultados que nas coronárias. Os balões farmacológicos seguidos do implante de stent são uma opção ao stent farmacológico, já que têm a vantagem de deixar próteses somente se for necessário.

 

Às opções anteriores se soma a aterectomia direcional que conta com pouca evidência em números mas com muito entusiasmo no que se refere à teoria.

 

Pelo anteriormente dito, foi desenhado o estudo ISAR-STATH, que prospectivamente incluiu 1.055 pacientes com lesões de novo sintomáticas da artéria femoral superficial (70% a 100% de estenose). Essa população foi randomizada em três grupos: balão farmacológico mais stent (n = 48), balão convencional mais stent (n = 52) e aterectomia direcional com proteção distal e stent provisional (n = 55). O desfecho primário foi a reestenose angiográfica em 6 meses. Outros desfechos foram a taxa de revascularização da lesão alvo, tromboses, amputação, reestenose binária e mortalidade por qualquer causa em 6 e 24 meses.


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As características basais dos três grupos estiveram bem balanceadas com um comprimento médio de lesão de 65,9 ± 46,8 mm e 56% de oclusões totais crônicas.

 

Na angiografia de 6 meses, a porcentagem de estenose foi significativamente menor nos pacientes tratados com balão eluidor de paclitaxel e stent (34 ± 31%) em comparação com aqueles que receberam balão convencional mais stent (56 ± 29%, p = 0,009) ou aterectomia direcional (55 ± 29%, p = 0,007).

 

De forma similar, a reestenose binária foi mais baixa com a opção de balão farmacológico mais stent e o resultado clínico foi superior em 24 meses.

 

Não houve diferenças em termos de trombose ou mortalidade e nenhum paciente requereu amputação.

 

Conclusão

Para tratar lesões da artéria femoral superficial de novo o balão eluidor de paclitaxel seguido de stent foi superior ao balão convencional seguido de stent e à aterectomia direcional na reestenose angiográfica em 6 meses e na taxa de revascularização em 2 anos.

 

Comentário editorial

Do presente estudo surgem poucas respostas e muitas perguntas.

 

Uma resposta que parece clara é que a aterectomia direcional não parece aportar nenhum benefício e sim uma muito maior complexidade técnica.

 

Outra resposta que aparece é que não é necessário utilizar stent como padrão após a angioplastia (seja farmacológico ou não). Embora muitas vezes observem-se várias dissecções após a angioplastia com balão, só é necessário tratar com stent aquelas que limitem o fluxo.

 

No estudo publicado por John R. Laird no JACC 2015, no qual se avaliou o balão farmacológico em 24 meses, observou-se uma taxa de revascularização de 9,1% (a deste trabalho foi de 17%) e só foram usados stents (bail-out) em 7,3% dos pacientes. De maneira geral, parecem resultados similares, com mais de 90% de stents desnecessários.

 

A grande ausência deste trabalho é o stent eluidor de paclitaxel (Zilver PTX), que mostrou uma taxa de revascularização em um ano de 15,3% no trabalho publicado por Hiroyshi Yokoi. Embora a taxa de revascularização seja mais alta, é verdade também que as lesões foram muito mais complexas, com comprimento médio de 140,7 mm, o que representa mais do dobro do presente trabalho.  

 

A outra grande incógnita deste estudo foi a baixa taxa de sucesso nas oclusões totais. Com efeito, não foi possível atravessar a lesão em 62% dos casos. Com esse índice não deveriam ter sido incluídas oclusões totais, ou deveriam ter permitido no protocolo a utilização de algum dispositivo de reentrada.

 

Sem dúvida é difícil comparar os estudos publicados sobre a patologia que nos ocupa devido aos diferentes dispositivos utilizados, à diferença na complexidade das lesões tratadas e às diferenças na severidade dos pacientes incluídos.

 

Título original:  Randomized Comparison of Paclitaxel-Eluting Balloon Angioplasty Plus Stenting Versus Standard Balloon Angioplasty Plus Stenting Versus Directional Atherectomy for Symptomatic Femoral Artery Disease (ISAR-STATH).

Referência: Ilka Ott et al. Circulation. 2017 Jun 6;135(23):2218-2226.


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