A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é a mais frequente de todas as cirurgias cardiovasculares e ainda se mantém como o padrão ouro para tratar pacientes com múltiplos vasos. A estenose carotídea concomitante afeta entre 6% e 8% desses pacientes e se associa a um aumento da taxa de AVC durante e após a cirurgia.
O tratamento preventivo das lesões carotídeas pode ser manejado de diferentes maneiras, seja com angioplastia ou endarterectomia de maneira simultânea à CRM, seja antes da mesma.
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Toda a informação aqui plasmada foi colhida de séries de casos com diferentes critérios de inclusão ou definição de desfechos, motivo pelo qual não existe uma evidencia definitiva de estudos randomizados e controlados que mostrem uma vantagem da endarterectomia e CRM simultâneas ou em etapas vs. a CRM unicamente.
Os pacientes com estenose severa assintomática da carótida interna – ≥ 80% conforme o ECST (European Carotid Surgery Trial) ou ≥ 70% por ecografia de acordo com o NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) – que requereram CRM foram randomizados a endarterectomia e CRM simultâneas vs. CRM unicamente. A randomização foi estratificada por centro, idade, sexo e escala de ranking modificada. O desfecho primário foi a taxa de AVC e morte em 30 dias.
Entre 2010 e 2014 foram incluídos um total de 129 pacientes em 17 centros da Alemanha e da República Checa. A inclusão foi encerrada precocemente dada a lentidão da mesma e a falta de fundos.
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Em 30 dias, a taxa de qualquer AVC ou morte foi de 12/65 (18,5%) nos pacientes que receberam endarterectomia e CRM simultaneamente comparada a 6/62 (9,7%) nos pacientes submetidos somente a CRM (redução absoluta de risco 8,8%; p = 0,12).
Os desfechos secundários não revelaram diferenças significativas entre os dois grupos tanto em 30 dias quanto em um ano, embora sempre tenha havido uma tendência a favor da CRM isolada.
Conclusão
Os resultados deste trabalho não são definitivos devido à falta de poder estatístico do mesmo, mas parece pouco provável que a endarterectomia carotídea combinada no mesmo procedimento com a cirurgia de revascularização miocárdica seja a melhor estratégia de tratamento. O seguimento em um período de 5 anos desses pacientes está em andamento.
Comentário editorial
A angioplastia carotídea é uma alternativa à endarterectomia, embora a maioria dos trabalhos tenham demonstrado uma taxa mais elevada de AVC periprocedimento com a angioplastia (em sua maioria, AVC menores). Isso ocorre fundamentalmente em homens idosos, que são a maioria dos pacientes que se apresentam com ambos os problemas concomitantemente.
Uma revisão sistemática de estudos de coorte mostrou uma taxa de AVC e morte de 9,1% com angioplastia e CRM em etapas. Inclusive estudos observacionais favoreceram ainda mais esta última estratégia. O problema se apresenta com a necessidade de dupla antiagregação por pelo menos um mês que faz com que a cirurgia seja adiada, o que expõe os pacientes a eventos coronarianos na espera.
Outra estratégia possível é realizar a angioplastia e, caso não se apresente nenhuma complicação, levar o paciente a sala de cirurgia diretamente da sala de hemodinâmica. O procedimento deve ser realizado sem dupla antiagregação e, após a saída da sala de cirurgia, se não houver sangramento pelas drenagens, pode-se realizar a carga de clopidogrel pela sonda nasogástrica. Não há nenhuma evidência randomizada que corrobore esta estratégia.
Título original: Safety of Simultaneous Coronary Artery Bypass Grafting and Carotid Endarterectomy Versus Isolated Coronary Artery Bypass Grafting. A Randomized Clinical Trial.
Referência: Christian Weimar et al. Stroke. 2017 Oct;48(10):2769-2775.
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