La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) es la más frecuente de todas las cirugías cardiovasculares y todavía se mantiene como el “gold standard” para tratar pacientes con múltiples vasos. La estenosis carotidea concomitante se presenta entre el 6 y el 8% de estos pacientes y se asocia con un aumento de la tasa de stroke durante y luego de la cirugía.
El tratamiento preventivo de las lesiones carotideas puede ser manejado de diferentes maneras, ya sea con angioplastia o endarterectomía de manera simultánea con la CRM o antes de la misma.
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Toda la información ha surgido de series de casos con diferentes criterios de inclusión o definición de puntos finales, por lo que no existe una evidencia definitiva de estudios randomizados y controlados que muestren una ventaja de la endarterectomía y CRM simultáneas o en etapas vs la CRM solamente.
Los pacientes con estenosis severa asintomática de la carótida interna – ≥80% de acuerdo al ECST (European Carotid Surgery Trial), o ≥70% por ecografía de acuerdo al NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)- que requirieran CRM fueron randomizados a endarterectomía y CRM simultáneas vs CRM solamente. La randomización fue estratificada por centro, edad, sexo y escala de ranking modificada. El end point primario fue la tasa de stroke y muerte a 30 días.
Entre el 2010 y el 2014 se enrolaron un total de 129 pacientes en 17 centros de Alemania y República Checa. El enrolamiento fue terminado precozmente dado lo lento del mismo y la falta de fondos.
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A 30 días, la tasa de cualquier stroke o muerte fue de 12/65 (18.5%) en los que recibieron endarterectomía y CRM simultáneas comparado con un 6/62 (9.7%) en los pacientes que recibieron solamente CRM (reducción absoluta de riesgo 8.8%; p=0.12).
Los end points secundarios no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos tanto a 30 días como al año, aunque siempre con una tendencia a favor de la CRM aislada.
Conclusión
Los resultados de este trabajo no son definitivos dado la falta de poder estadístico del mismo, pero parece poco probable que la endarterectomía carotidea combinada en el mismo procedimiento con la cirugía de revascularización miocárdica sea la mejor estrategia de tratamiento. El seguimiento a 5 años de estos pacientes está en curso.
Comentario editorial
La angioplastia carotidea es una alternativa a la endarterectomía, aunque la mayoría de los trabajos han mostrado una tasa mayor de stroke peri procedimiento con la angioplastia (en su mayoría, strokes menores). Esto se da fundamentalmente en hombres añosos, que son la mayoría que se presentan con ambos problemas concomitantes.
Una revisión sistemática de estudios de cohorte mostró una tasa de stroke y muerte del 9.1% con angioplastia y CRM en etapas. Incluso estudios observacionales han favorecido aún más a esta estrategia. El problema se presenta con la necesidad de doble antiagregación por al menos un mes que pospone la cirugía y expone a los pacientes a eventos coronarios en la espera.
Otra estrategia posible es realizar la angioplastia y, de no presentarse ninguna complicación, llevar al paciente a quirófano directamente de la sala de hemodinamia. El procedimiento hay que realizarlo sin doble antiagregación y, luego de salir del quirófano, si no hay sangrado por los drenajes, se puede realizar la carga de clopidogrel por la sonda nasogástrica. No hay ninguna evidencia randomizada para esto último.
Título original: Safety of Simultaneous Coronary Artery Bypass Grafting and Carotid Endarterectomy Versus Isolated Coronary Artery Bypass Grafting. A Randomized Clinical Trial.
Referencia: Christian Weimar et al. Stroke. 2017 Oct;48(10):2769-2775.
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