A importância de saber que condutos serão utilizados pelo cirurgião para revascularizar meu paciente

A pergunta de se um segundo conduto arterial melhora os resultados dos pacientes que são submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica ainda não tem uma resposta clara, pelo menos até que sejam publicados os resultados do ART (Arterial Revascularization Trial) com seguimento de 10 anos. Estas dúvidas fazem com que outros condutos arteriais além da artéria mamária interna esquerda sejam raramente utilizados na prática diária.

Utilizando a base de dados de 126 hospitais não federais da Califórnia, comparou-se a mortalidade por qualquer causa, a taxa de AVC, infarto agudo do miocárdio, revascularização repetida e infecções da ferida entre duas populações equiparadas com propensity score entre 2006 e 2011. Ditas populações receberam uma ponte de artéria mamária esquerda mais uma segunda ponte arterial (artéria mamária direita ou artéria radial, n = 5.866) vs. a mamária esquerda mais pontes venosas (n = 53.566).

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Depois de utilizar propensity score para ajustar por 34 variáveis pré-operatórias, ficaram 5.813 pacientes em cada grupo para a análise final. Além disso, foi feita uma análise de subgrupo para comparar os resultados entre uma segunda ponte arterial de artéria mamária direita (n = 1.576) vs. de artéria radial (n = 4.290).

A utilização de uma segunda ponte arterial se associou a uma menor mortalidade em 7 anos (13,1% vs. 10,6%; HR 0,79, IC 95% 0,72-0,87), menor taxa de infarto agudo do miocárdio (HR 0,78, IC 95% 0,70-0,87) e menor revascularização repetida (HR 0,82, IC 95% 0,76-0,88).

Apesar desta significativa melhora nos eventos, a utilização de uma segunda ponte arterial caiu de 10,7% em 2006 a 9,1% em 2011 (p <= 0,001).

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A artéria mamária direita se associou a uma mortalidade similar (10,3% vs. 10,7%) e a uma taxa de eventos cardiovasculares adversos combinados também parecida. Contudo, isso ocorreu concomitantemente com um aumento significativo de infecções da ferida esternal quando a comparação foi feita com uma segunda ponte arterial com artéria radial.

Conclusão

A utilização de uma segunda ponte arterial é baixa e diminui ainda mais com o passar do tempo apesar de haver bastante evidência que a associa a uma diminuição da mortalidade e de eventos combinados. A artéria mamária direita não oferece vantagens com relação à artéria radial mas sim mais infecções da ferida esternal.

Comentário editorial

Vamos continuar especulando com este tema até a publicação dos resultados finais do ART com um seguimento de 10 anos. Hoje temos os resultados interinos do seguimento de 5 anos que nos revelam que agregar a artéria direita não ofereceu benefícios mas sim um aumento das infecções esternais. É necessário ter paciência, já que desde o início da randomização sabíamos que no caso de existir alguma vantagem, a mesma seria vista somente a longo prazo. O que sim já se observou em uma análise post-hoc do ART de 5 anos é que utilizar a artéria radial tinha benefícios em termos de eventos combinados, fundamentalmente uma significativa menor revascularização em comparação com as pontes venosas (4,4% vs. 7,6%).

Quando tomamos como referência estudos clínicos randomizados de pacientes com doença de múltiplos vasos para decidir entre angioplastia ou cirurgia em um caso particular, costumamos utilizar, por exemplo, o SYNTAX, onde quase 30% dos pacientes recebeu dupla ponte mamária (o que claramente não está nem perto da prática diária da enorme maioria dos cirurgiões).

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Não só este trabalho relata que o uso de múltiplos condutos arteriais está abaixo de 10%. A Sociedade de Cirurgiões Torácicos (STS) relatou em 2011 e 2012 um uso de dupla mamária abaixo de 5% e um uso de artéria radial também abaixo de 5%. Atualmente há evidências de que a angioplastia da prática clínica diária é superior à do SYNTAX (exemplos abundam: SYNTAX II, EXCEL, NOBLE, FAME III proximamente, etc.). Se nos ativermos somente à taxa de trombose definitiva/provável dos DES de 1ª geração (como o stent TAXUS do SYNTAX) constataremos que a mesma se encontrava ao redor de 2,3% em dois anos vs. os DES de 2ª geração que relata 0,7% no mesmo período de tempo (Kedhi E et al. EuroIntervention 2012). Isso nos dá argumentos para afirmar que a angioplastia melhorou com respeito ao SYNTAX.

Os cirurgiões não podem dizer o mesmo usando uma quantidade três vezes menor de condutos arteriais na prática diária que nos estudos randomizados, e isso apesar da evidência.

Título original: Second Arterial versus Venous Conduits for Multi-Vessel Coronary Artery Bypass Surgery in California.

Referência: Andrew B. Goldstone et al. Circulation. 2017 Dec 14. [Epub ahead of print].

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