Os 10 mandamentos dos novos guias de infarto com ST da ESC

Os autores elaboram um editorial e um resumo muito aprazível dos pontos mais importantes e das diferenças entre os novos guias de infarto com supradesnivelamento do segmento ST e os anteriores de 2014. A enumeração do mais importante em 10 pontos à imagem dos “mandamentos” faz com que valha a pena uma leitura rápida, proposta bem diferente da sempre maçante tarefa de ler um guia completo.

1) Os sistemas de emergências devem poder antecipar o tempo entre o diagnóstico de infarto e a reperfusão mediante angioplastia primária para que seja possível escolher a melhor estratégia de reperfusão. Se o tempo de demora vai ser ≤ 120 minutos deve-se encaminhar o paciente diretamente a angioplastia primária e se a demora vai ser superior ao tempo referido acima, deve-se realizar a imediata fibrinólise (dentro dos 10 minutos de realizado o diagnóstico) e, de qualquer forma, transferir o paciente a um centro com capacidade de angioplastia.

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2) Os sobreviventes de uma parada cardíaca que evidenciam supradesnivelamento do segmento ST no ECG pós-reanimação devem ser submetidos a angioplastia primária. Nos casos em que não for observado supradesnivelamento do ST mas houver uma suspeita de que a parada cardíaca foi de causa isquêmica deve-se realizar uma angiografia dentro das 2 horas depois de terem sido excluídas o mais rapidamente possível as causas não coronarianas.

3) O oxigênio só está recomendado para aqueles pacientes com uma saturação arterial < 90%.

4) A angioplastia primária inclui a reperfusão dentro dos 90 minutos do diagnóstico, a utilização do acesso radial como rotina e a utilização de stents farmacológicos (DES) como rotina. Também está prevista a administração prévia de aspirina e prasugrel/ticagrelor e anticoagulação com heparina não fracionada.

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5) A fibrinólise deve ser realizada com um agente fibrino-específico. Deve ser administrada aspirina e clopidogrel e anticoagulação com enoxaparina. Em pacientes com ≥ 75 anos deve ser ajustada a dose de tenecteplase e a carga de clopidogrel. Mesmo que a reperfusão seja bem-sucedida, a angiografia de rotina está indicada entre as 2 e as 24 horas após a administração do bólus de lítico.

6) Os pacientes devem ser monitorados por ao menos 24 horas após a reperfusão. A deambulação precoce e a alta precoce são a melhor opção em pacientes sem complicações.

7) Um ano de dupla antiagregação plaquetária (aspirina mais prasugrel ou ticagrelor) é o padrão. Em pacientes com alto risco de sangramento é possível considerar apenas 6 meses e continuar somente com aspirina. Há controvérsias, mas naqueles pacientes que toleraram bem um ano de dupla antiagregação e apresentaram um alto risco isquêmico pode-se considerar estender o tempo de dupla antiagregação em até 3 anos.

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8) Devem ser indicadas precocemente altas doses de estatinas visando a um LDL < 70 mg/dl. Caso esta meta não seja alcançada deve-se considerar o acréscimo de outro hipolipemiante.

9) Aqueles pacientes com infarto e coronárias normais comumente chamados MINOCA pelo acrônimo em inglês Myocardial Infarction With no Obstructive Coronary Aterosclerosis devem ser submetidos a estudos diagnósticos adicionais para identificar a etiologia e adequar a terapêutica que pode ser diferente da do infarto típico.

10) É importante estabelecer indicadores e auditar a prática para melhorar os resultados nos pacientes da vida real. Esta é a única maneira de reduzir a brecha entre as recomendações baseadas na evidência e a prática diária.

Título original: ‘Ten Commandments’ of the 2017 ESC STEMI Guidelines.

Referência: Borja Ibanez y Stefan James. Eur Heart J. Volume 39, Issue 2, 7 January 2018, Pages 83.

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