A estenose aórtica severa sintomática com baixo fluxo/baixo gradiente clássica (BF/BG) se associa a uma pobre sobrevida a partir de resultados de seguimento de 3 anos (< 50%). No entanto, a médio prazo e com a cirurgia, esse índice de sobrevida melhora, embora esteja acompanhado de uma mortalidade de 6%-30% dependendo das séries. Para aqueles pacientes que não apresentam reserva contrátil a mortalidade cirúrgica é maior.
No TAVI ainda não está completamente esclarecida qual seria a evolução dos pacientes.
No presente estudo foram incluídos 287 pacientes que apresentavam BF/BG, definido por um gradiente transvalvar < 35 mmHg, um óstio de área efetiva < 1 cm2 e uma fração de ejeção ventricular esquerda ≤ 40%. Realizou-se eco-estresse com dobutamina em 234 pacientes e 86 apresentaram reserva contrátil (incremento ≥ 20% do volume sistólico).
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A idade média foi de 80 anos (a maioria dos pacientes eram homens); mais de 80% eram hipertensos; 42,2 eram diabéticos; 37,3% tinham tido IAM; 45,3 tinham sido submetidos a ATC; 40,1% apresentavam CRM; 35,9% apresentavam DPOC; o STS era de 7,7% e o EuroSCORE 2 de 10,5%. A fração de ejeção foi de 30,1%; os gradientes foram de 43/25 mmHg; a área valvar aórtica foi de 0,76 cm2 e a pressão sistólica da artéria pulmonar foi de 46,6 mmHg.
Dezessete pacientes (5,9%) requereram assistência ventricular por instabilidade hemodinâmica (12 ECMO e 5 IABP).
A mortalidade em 30 dias foi de 3,8%, com uma tendência mais elevada nos pacientes que não apresentaram reserva contrátil (1,2% vs. 5,6%). Não houve diferenças na necessidade de assistência ventricular. A mortalidade foi de 20,1% e de 32,3% em um ano e em dois anos (respectivamente) e houve uma melhora significativa na função ventricular esquerda de 8,3%.
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A ausência de reserva contrátil não impactou de forma negativa na mortalidade nem na melhora da fração de ejeção no seguimento após os 30 dias.
Os preditores de mortalidade foram o DPOC e o nível de hemoglobina. Os de mortalidade e re-hospitalização por insuficiência cardíaca foram regurgitação aórtica moderada ou severa e os níveis de hemoglobina.
Conclusão
O TAVI se associou a uma boa evolução periprocedimento nos pacientes com BF/BG clássica. No entanto, aproximadamente um terço dos pacientes que a apresentam falecem em dois anos de seguimento. O DPOC, a anemia e a regurgitação aórtica paravalvar são os preditores de má evolução. Após o TAVI, há melhora da função ventricular esquerda, mas o eco-estresse com dobutamina falhou para predizer a evolução clínica às mudanças na função ventricular no tempo.
Gentileza do Dr. Carlos Fava.
Título original: Trancatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low gradient Aortic Stenosis. The TOPAS-TAVI Registry.
Referência: Henrique Barbosa Ribeiro, et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-30.
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