TAVI en pacientes con bajo flujo, bajo gradiente clásico

La estenosis aórtica severa sintomática con bajo flujo / bajo gradiente clásica (BF/BG) se asocia a una pobre sobrevida a 3 años (<50%) . Sin embargo, a mediano plazo y con la cirugía, ese índice de sobrevida mejora, aunque se acompaña de una mortalidad del 6%-30% dependiendo de las series. Para aquellos que no presentan reserva contráctil la mortalidad quirúrgica es mayor.

En el TAVI aún no está del todo esclarecida cuál es la evolución de los pacientes.

En el presente estudio se incluyeron 287 pacientes que presentaban BF/BG, definido por un gradiente transvalvular <35 mm Hg, un orificio de área efectiva <1 cm² y una fracción de eyección ventricular izquierda ≤40%. Se realizó eco-stress con dobutamina en 234 pacientes y 86 presentaron reserva contráctil (incremento ≥20% del volumen sistólico).

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La edad media fue de 80 años (la mayoría hombres); más del 80% eran hipertensos; diabéticos 42.2%; IAM  37.3%; ATC 45.3%; CRM 40.1%; EPOC 35.9%; STS 7.7%; EuroSCORE 2 10.5%. La fracción de eyección fue de 30.1%; los gradientes 43/25 mmHg; área valvular aórtica 0.76 cm² y la presión sistólica de la arteria pulmonar de 46.6 mmHg.

Requirieron asistencia ventricular por inestabilidad hemodinámica 17 pacientes (5.9%) (12 ECMO y 5 IABP).

La mortalidad a 30 días fue del 3.8%, con una tendencia mayor en los que no presentaron reserva contráctil (1.2% vs. 5.6%). No hubo diferencias en la necesidad de asistencia ventricular. La mortalidad fue de 20.1% y 32.3% al año y a los dos años, y hubo una mejoría significativa en la función ventricular izquierda del 8.3%.

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La ausencia de reserva contráctil no impactó en forma negativa en la mortalidad ni en la mejoría de la fracción de eyección en el seguimiento luego de los 30 días.

Los predictores de mortalidad fueron el EPOC y el nivel de hemoglobina. Los de mortalidad y rehospitalización por insuficiencia cardíaca fueron regurgitación aórtica moderada o severa y los niveles de hemoglobina.

Conclusión

El TAVI se asoció a una buena evolución peri-procedimiento en los pacientes con BF/BG clásica. Sin embargo aproximadamente un tercio de los que lo presentan fallecen a los dos años de seguimiento. El EPOC, la anemia y regurgitación aórtica paravalvular son los predictores de mala evolución. Luego del TAVI hay mejoría de la función ventricular izquierda, pero el eco-stress con dobutamina falló para predecir la evolución clínica o los cambios en la función ventricular en el tiempo.

Gentileza del Dr. Carlos Fava.

Título original: Trancatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low gradient Aortic Stenosis. The TOPAS-TAVI Registry.

Referencia: Henrique Barbosa Ribeiro, et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-30.

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