Fragilidade e isquemia crítica crônica, um novo desafio ao qual nos enfrentamos

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

A isquemia crítica crônica é o estágio final da doença vascular periférica e está associada com dor em repouso, lesões tróficas e gangrena. Também se relaciona com amputação e diminuição da mobilidade.

Um dos desafios é quando se apresenta nos pacientes frágeis. Esta população se encontra em ascensão e dispomos de muito pouca evidência sobre sua evolução.

Foram analisados 643 pacientes com isquemia crítica crônica (ICC) de membros inferiores. Dentre eles, 486 receberam ATP e 157 foram submetidos a cirurgia.

Para avaliar a fragilidade utilizou-se a Canadian Study of Health and Aging clinical frailty scale, dividindo-se os pacientes em 3 grupos: baixo risco (234 pacientes, o que equivale a 36,2%), risco intermediário (196 pacientes, equivalente a 30,3%) e alto risco (213 pacientes, equivalente a 33%).

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A idade média foi de 74,5% anos, 60% dos pacientes eram homens, 68% tinham diabetes e 50%, diálise. Todos estavam em Rutherford 4, 5 ou 6. A metade apresentava lesões tróficas, sendo as mesmas mais frequentes nos pacientes de alto risco. A idade e o índice de massa corporal ≤ 21 também foram maiores nos considerados de alto risco.

Em dois anos de seguimento a taxa de sobrevida foi de 80,5% para o grupo de baixo risco, 63,1% para o grupo de risco intermediário e 49,3% (p < 0,001) para o grupo de alto risco. A sobrevida livre de amputação foi de 77,9%, 60,5% e 46,2% (p < 0,001) para o baixo, intermediário e alto risco, respectivamente.

Na análise multivariada o alto risco de fragilidade se associou de forma independente a mortalidade por qualquer causa (risco de fragilidade hazard ratio (HR) ajustado 1,64; 95%, intervalo de confiança 1,12-2,42; p = 0,01; alto risco: HR ajustado 2,22; 95%, intervalo de confiança 1,52-3,23; p < 0,001) e a combinação de morte por qualquer causa  e amputação maior (risco intermediário: HR 1,72; 95%, intervalo de confiança 1,19-2,48; p = 0,004; alto risco: HR 2,34; 95%, intervalo de confiança 1,64-3,35; p < 0,001).

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Além disso, a fragilidade se associou de forma independente a mortalidade por qualquer causa e amputação maior de pacientes > 75 anos e < 75 anos, independentemente de terem recebido ATP ou terem sido submetidos a cirurgia e também independentemente da função renal.

Conclusão

Em 2 anos de seguimento, a fragilidade se associou de forma independente a sobrevida e sobrevida livre de amputação nos pacientes com isquemia crítica crônica dos membros inferiores tratados com revascularização independentemente da idade, do tipo de revascularização e da função renal.

Comentário

Os achados desta análise nos mostram que a fragilidade em si como fator de risco apresenta uma má evolução em dois anos em termos de mortalidade e amputação maior, sendo diretamente proporcional ao grau que o paciente apresente.

Como sabemos, trata-se de uma população que se encontra em ascensão e seu tratamento é um desafio, já que muitas vezes não podemos ser muito agressivos na ATP devido ao fato de este tipo de abordagem gerar um aumento das complicações do procedimento.

Gentileza do Dr. Carlos Fava.

Título original: Impact of Frailty on Clinical Outcomes in Patients With Critical Limb Ischemia

Referência: Yasuaki Takeji, et al. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2018;11:e006778

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