O que usar para medir funcionalmente uma lesão coronariana no contexto de uma estenose aórtica severa?

Esta análise sistemática mediu a pressão intracoronariana nas diferentes fases do ciclo cardíaco e a velocidade de fluxo em pacientes com estenose aórtica severa e doença coronariana para os quais estava planejado um implante percutâneo da valva aórtica (TAVI). A ideia era conhecer o impacto da estenose aórtica sobre: 1) o fluxo em suas diferentes fases; 2) o fluxo coronariano em hiperemia; e 3) a medição de iFR e FFR (as duas ferramentas mais utilizadas na prática clínica para definir o grau de estenose).

Uma grande porcentagem (até a metade) dos pacientes com estenose aórtica severa têm doença coronariana concomitante. Os efeitos da doença da valva sobre o fluxo e sobre a pressão coronariana e os índices de estenose estabelecidos na prática clínica não foram ainda estudados.

Foram incluídos 28 pacientes com 30 lesões nos quais se mediu o fluxo e a pressão coronariana em repouso e em hiperemia imediatamente antes e imediatamente depois do TAVI.

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O fluxo durante o período livre de ondas em diástole não mudou significativamente pós-TAVI (29,78 ± 14,9 cm/s vs. 30,81 ± 19,6 cm/s; p = 0,64), diferentemente do fluxo em todo o ciclo durante a hiperemia, que se incrementou significativamente após o procedimento (33,44 ± 13,4 cm/s pré-TAVI vs. 40,33 ± 17,4 cm/s pós-TAVI; p = 0,006). Este último incremento foi secundário a um incremento no fluxo sistólico em hiperemia pós-TAVI.

O índice no período livre de ondas (iFR não se modificou com as mudanças na valva (0,88 ± 0,09 pré-TAVI vs. 0,88 ± 0,09 pós-TAVI; p = 0,73), diferentemente do que ocorreu com a fluxo fracionado de reserva (FRR) que diminuiu significativamente pós-TAVI (0,87 ± 0,08 pré-TAVI vs. 0,85 ± 0,09 pós-TAVI, p=0.001). Por este motivo, finalmente temos uma ferramenta confiável – o iFR – para valorar de maneira invasiva lesões intermediárias no contexto de estenose aórtica severa.

Conclusão

Tanto o fluxo sistólico como o total na hiperemia aumentam significativamente após o TAVI, motivo pelo qual os índices valorados em hiperemia que incluam a sístole (o FFR) subestimam a severidade das lesões coronarianas em pacientes com estenose aórtica severa.

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O fluxo durante o período livre de ondas da diástole não se modifica, o que sugere que realizar as medições em dito período específico (iFR) nos revelariam valores não suscetíveis de serem confundidos ou modificados pela estenose valvar aórtica. O iFR parece ser o padrão para o grupo de com as características aqui descritas.

Título original: Coronary Hemodynamics in Patients With Severe Aortic Stenosis and Coronary Artery Disease Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement Implications for Clinical Indices of Coronary Stenosis Severity.

Referência: Yousif Ahmad et al. J Am Coll Cardiol Intv 2018, article in press.

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