A trombectomia mecânica no AVC poderia ter piores resultados em centros de baixo volume

A quantidade de centros que estão iniciando programas de terapia endovascular para tratar o AVC agudo é crescente, o que tem acarretado um aumento significativo de casos em centros de baixo volume. Os neurologistas intervencionistas ainda não podem cobrir a demanda e nós, cardiologistas intervencionistas, sempre estamos prontos para aprender algo novo. Será correta a afirmação anteriormente feita? Os cardiologistas intervencionistas deveriam realmente se envolver no tratamento do AVC agudo? Este trabalho, que será proximamente publicado na revista Stroke, traz-nos algumas pistas.

É provável que aumentar drasticamente o número de operadores para poder atender à crescente demanda só consiga impulsionar a proliferação dos centros de baixo volume, com o conseguinte custo de piorar os resultados, pelo menos a curto prazo.

Não deveríamos tomar atalhos no que se refere ao treinamento e, provavelmente, um cardiologista intervencionista que esteja interessado em colaborar com os neurologistas intervencionistas deva pensar em voltar a fazer outro fellow.

As chances de ter bons resultados (definidos como receber alta com a possibilidade de voltar por si mesmo para casa) foi significativamente maior nos centros que realizam um grande número de trombectomias por ano.

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Os achados deste trabalho respaldam a ideia de que os resultados dos trabalhos mais recentes que testaram a trombectomia não são generalizáveis.

A comunidade de neurologistas intervencionistas resistiu por muito tempo à ideia de que os cardiologistas se envolvam. No entanto, oferecem soluções como deslocamentos em helicóptero a centros de alto volume ou unidades móveis de AVC. A realidade latino-americana e de muitos outros lugares do mundo está longe de dispor de helicópteros para transportar este tipo de pacientes.

Vários pontos devem ser levados em consideração para definir como resolver da melhor forma este dilema. Por um lado, a terapia endovascular demonstrou ser superior ao tratamento médico em centros de alto volume, centros terciários com equipamentos avançados de neuroimagens, neurocirurgiões, neurologistas intervencionistas, unidades de cuidados neurointensivos e enfermarias no mesmo nível.

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Por outro lado, qualquer demora ou desvio em algum destes pontos se traduz em piores resultados, inclusive piores que a evolução natural.

Este trabalho analisou 3.890 pacientes tratados no estado da Flórida entre 2006 e 2016, e 42.505 tratados em todo o território dos Estados Unidos entre 2012 e 2016.

O número de procedimentos foi se incrementando ao longo do tempo com um grande salto em 2015 seguido de um platô.

Observando os dados da Flórida, 87% dos procedimentos realizados em 2008 estiveram concentrados em 8 centros de volume muito alto, mas dita proporção caiu a 45% em 2016. No final do estudo até 25% dos casos foram realizados em centros com volume inferior a 20 casos.

O problema relacionado com a terapia endovascular é claro. A resposta, contudo, não.

Enquanto isso, nós, cardiologistas intervencionistas, mantemo-nos à espreita, demasiadamente confiantes em nossa destreza manual em um território vascular que nos é alheio.

Título original: Real-world treatment trends in endovascular stroke therapy.

Referência: Saber H et al. Stroke. 2019; Epub ahead of print.

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