Diferir a revascularização de lesões do tronco da coronária esquerda utilizando o índice no período livre de ondas (iFR) parece seguro já que pacientes cujas lesões foram diferidas tiveram um prognóstico similar, a longo prazo, ao grupo que foi revascularizado com base no mesmo método.
As lesões do tronco da coronária esquerda foram universalmente excluídas dos trabalhos nos quais o tratamento médico estava dentro das possibilidades terapêuticas.
O trabalho de Yusuf publicado em 1994 no The Lancet e o registro CASS publicado no Circulation um ano depois fizeram com que praticamente não fossem realizados novos estudos que randomizassem uma lesão do tronco da coronária esquerda > 50% a tratamento médico. Em ambos os trabalhos citados observou-se mais do dobro de mortalidade nos pacientes randomizados a tratamento médico vs. aqueles que foram submetidos a cirurgia.
A estimação visual de 50% necessitava mais precisões: subestimá-la duplica a mortalidade em 5 anos e superestimá-la implica enviar desnecessariamente um paciente a sala de operações.
É aí que surge o ultrassom intravascular coronariano (IVUS) como árbitro e o estudo LITRO (J Am Coll Cardiol 2011;58:351-8) dividiu claramente as águas com uma área luminal mínima de 6 mm2.
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Isso definiu o panorama durante muitos anos. No entanto, surgiam novas perguntas. Os 6 mm2 são um número absoluto, motivo pelo qual um tronco pequeno com uma lesão apenas leve podia cumprir o critério de revascularização e, por outro lado, um tronco de grande calibre e com uma lesão claramente severa podia ainda conservar os 6 mm2 de área luminal mínima.
O presente trabalho nos propõe um novo árbitro: o iFR.
Este estudo multicêntrico e observacional incluiu 314 pacientes com uma lesão do tronco da coronária esquerda. Dentre eles, 163 (51,9%) foram diferidos e 151 (n = 48,1%) foram revascularizados com base em um corte de iFR de 0,89.
O desfecho primário foi uma combinação de morte, infarto não fatal e revascularização justificada pela isquemia. Os desfechos secundários foram os componentes individuais do desfecho primário e a morte cardíaca.
Em 30 meses de seguimento o desfecho primário ocorreu em 9,2% dos pacientes diferidos e em 14,6% dos pacientes revascularizados (p = 0,26). As diferenças nos componentes individuais tampouco foram significativas: 3,7% vs. 4,6% para morte por qualquer causa; 1,2% vs. 2% para morte cardíaca; 2,5% vs. 5,3% para infarto não fatal e 4,3% vs. 5,3% para as revascularizações da lesão alvo.
Conclusão
Diferir a revascularização de lesões do tronco da coronária esquerda com base no iFR parece seguro, observando-se um prognóstico similar a longo prazo entre os pacientes diferidos e os revascularizados.
Título original: Safety of Revascularization Deferral of Left Main Stenosis Based on Instantaneous Wave-Free Ratio Evaluation.
Referência: Takayuki Warisawa et al. J Am Coll Cardiol Intv 2020, article in press. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2020.02.035.
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