É seguro utilizar iFR para diferir a revascularização de lesões do tronco da coronária esquerda?

Diferir a revascularização de lesões do tronco da coronária esquerda utilizando o índice no período livre de ondas (iFR) parece seguro já que pacientes cujas lesões foram diferidas tiveram um prognóstico similar, a longo prazo, ao grupo que foi revascularizado com base no mesmo método. 

¿Es seguro utilizar iFR para diferir lesiones del tronco de la coronaria izquierda?

As lesões do tronco da coronária esquerda foram universalmente excluídas dos trabalhos nos quais o tratamento médico estava dentro das possibilidades terapêuticas. 

O trabalho de Yusuf publicado em 1994 no The Lancet e o registro CASS publicado no Circulation um ano depois fizeram com que praticamente não fossem realizados novos estudos que randomizassem uma lesão do tronco da coronária esquerda > 50% a tratamento médico. Em ambos os trabalhos citados observou-se mais do dobro de mortalidade nos pacientes randomizados a tratamento médico vs. aqueles que foram submetidos a cirurgia. 

A estimação visual de 50% necessitava mais precisões: subestimá-la duplica a mortalidade em 5 anos e superestimá-la implica enviar desnecessariamente um paciente a sala de operações. 

É aí que surge o ultrassom intravascular coronariano (IVUS) como árbitro e o estudo LITRO (J Am Coll Cardiol 2011;58:351-8) dividiu claramente as águas com uma área luminal mínima de 6 mm2.


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Isso definiu o panorama durante muitos anos. No entanto, surgiam novas perguntas. Os 6 mm2 são um número absoluto, motivo pelo qual um tronco pequeno com uma lesão apenas leve podia cumprir o critério de revascularização e, por outro lado, um tronco de grande calibre e com uma lesão claramente severa podia ainda conservar os 6 mm2 de área luminal mínima. 

O presente trabalho nos propõe um novo árbitro: o iFR. 

Este estudo multicêntrico e observacional incluiu 314 pacientes com uma lesão do tronco da coronária esquerda. Dentre eles, 163 (51,9%) foram diferidos e 151 (n = 48,1%) foram revascularizados com base em um corte de iFR de 0,89.


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O desfecho primário foi uma combinação de morte, infarto não fatal e revascularização justificada pela isquemia. Os desfechos secundários foram os componentes individuais do desfecho primário e a morte cardíaca. 

Em 30 meses de seguimento o desfecho primário ocorreu em 9,2% dos pacientes diferidos e em 14,6% dos pacientes revascularizados (p = 0,26). As diferenças nos componentes individuais tampouco foram significativas: 3,7% vs. 4,6% para morte por qualquer causa; 1,2% vs. 2% para morte cardíaca; 2,5% vs. 5,3% para infarto não fatal e 4,3% vs. 5,3% para as revascularizações da lesão alvo.  

Conclusão

Diferir a revascularização de lesões do tronco da coronária esquerda com base no iFR parece seguro, observando-se um prognóstico similar a longo prazo entre os pacientes diferidos e os revascularizados. 

 

Título original: Safety of Revascularization Deferral of Left Main Stenosis Based on Instantaneous Wave-Free Ratio Evaluation.

Referência: Takayuki Warisawa et al. J Am Coll Cardiol Intv 2020, article in press. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2020.02.035


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