Continuando com seu programa de Discussão de Casos Clínicos, o Departamento de Intervenções Periféricas da SOLACI (SOLACI Peripheral) apresenta a terceira entrega para promover o intercâmbio de conhecimentos com toda a comunidade de hemodinamistas latino-americanos.
Conte-nos sua opinião em relação ao caso e sua resolução nos comentários e responda às perguntas que se encontram no final do artigo.
Angioplastia Femoral
Autores: Dr. Mauricio Cavalieri Machado / Dr. Caiser T. S. Junior / Dr. Thiago José de Assis
Contato: mcavmachado@gmail.com
Instituição: Hospital Luxemburgo, Belo Horizonte/ MG. Brasil.
– Paciente feminino, 75 anos. Implante de stents na femoral direita e esquerda em 2018.
– A paciente informa retorno de claudicação para uma caminhada de 100 metros em terreno plano com dor nas extremidades inferiores direita e esquerda (Fontaine IIB, Rutherford 4).
– Antecedentes de hipertensão arterial, hipotiroidismo, dislipidemia e fibrilação atrial. Uso de losartana 50 mg BID, amlodipina 10 mg MID, sinvastatina 40 mg MID, hidantal, rivaroxabana 20 mg MID, amiodarona, puran t4 75 mcg/dia, fluoxetina 20 mg/dia.
– A ecografia Doppler das extremidades inferiores mostra nova oclusão em ambas as artérias femorais. O leito distal é bom.
Estas são as imagens angiográficas. Oclusões TASC D.
Membro inferior esquerdo
Membro inferior direito
-
4- Oclusão proximal aos stents -
5- Colateral para poplítea -
6- Bom leito distal
Para pensar… Que tratamento deveria ser recomendado agora?
Solução de caso
– Tratamos os membros inferiores de forma endovascular. Deixamos de usar rivaroxabana e começamos a usar AAS e clopidogrel 48 horas antes do procedimento.
– Para tratar a femoral superficial esquerda puncionamos a femoral comum direita de forma retrógrada e posicionamos a bainha femoral 6F 45 cm em posição contralateral. Tentamos cruzar a oclusão proximal e entrar no lúmen do stent sem sucesso já que o fio-guia sempre ia para o falso lúmen.
– Optamos, então, pelo acesso femoral superficial distal, com punção retrógrada através da coxa e posicionamento de introdutor 4F.
-
7- Posição da agulha por fluoroscopia -
8- Acesso retrógrado femoral superficial distal esquerdo com bainha 4F. -
9- Acesso retrógrado femoral superficial distal esquerdo com bainha 4F.
– Cruzamos a oclusão e exteriorizamos o fio-guia.
– Fizemos dilatações com balão e terminamos com balão eluidor de drogas, com sucesso.
-
10- Balão -
11- Fluxo restaurado
– Um mês depois da primeira intervenção tratamos a femoral superficial direita.
– Puncionamos agora a femoral comum esquerda e posicionamos a bainha femoral contralateral. Tivemos sucesso em penetrar a oclusão proximal do stent, mas na saída houve dissecção do vaso e o fio-guia se manteve no falso lúmen e não conseguimos a progressão pela poplítea.
– Optamos, uma vez mais, pelo acesso retrógrado na perna. Desta vez, puncionamos a artéria tibial anterior (imagens 13 e 14) e avançamos o fio-guia 0,014 retrogradamente e o exteriorizamos (vídeo 2).
-
13- Posição da agulha através da fluoroscopia -
14- Fio-guia 0,014 com apoio de balão OTW através do acesso proximal da tibial anterior
– “Snaring” no fio-guia.
– Fizemos dilatações com balão e terminamos com balão eluidor de drogas com sucesso (imagens 15 e 16).
-
15- Fluxo restaurado na femoral superficial direita. -
16- Porção proximal femoral superficial direita (resultado final)
Dispositivos utilizados
- Bainha 6F
- Bainha 4F
- Guias hidrofílicos rígidos 0,035 260 cm
- Cateter IM
- Bainha longa 50 cm Destination
- Balão Oceanus 35 4 X 80 e 5 X 150
- Balão OTW 3,5 X 60
- Balão eluidor de paclitaxel Admiral 6 X 150 cm
- Fio-guia 0,014 PT2 300 cm
- Cateter Glidecath 5F
Para pensar: que medicações utilizariam para prevenir trombose dos stents recanalizados?
Conclusões
- Tratamento endovascular pode ser empregado em lesões TASC A Admira D.
- A técnica mais utilizada de “bail out” para dificuldade de recanalização no acesso retrógrado, que além de trazer bons resultados, tem excelente custo-benefício.
- Balões eluidores de drogas podem ser utilizados para reestenose de stents.
Veja outros casos clínicos do SOLACI Peripheral.
Receba resumos com os últimos artigos científicosSubscreva-se a nossa newsletter semanal
Sua opinião nos interessa. Pode deixar abaixo seu comentário, reflexão, pergunta ou o que desejar. Será mais que bem-vindo.