Continuando com seu programa de Discussão de Casos Clínicos, o Departamento de Intervenções Periféricas da SOLACI (SOLACI Peripheral) apresenta a terceira entrega para promover o intercâmbio de conhecimentos com toda a comunidade de hemodinamistas latino-americanos.

Conte-nos sua opinião em relação ao caso e sua resolução nos comentários e responda às perguntas que se encontram no final do artigo.

Angioplastia Femoral

Autores: Dr. Mauricio Cavalieri Machado / Dr. Caiser T. S. Junior / Dr. Thiago José de Assis

Contato: mcavmachado@gmail.com

Instituição: Hospital Luxemburgo, Belo Horizonte/ MG. Brasil.

– Paciente feminino, 75 anos. Implante de stents na femoral direita e esquerda em 2018.

– A paciente informa retorno de claudicação para uma caminhada de 100 metros em terreno plano com dor nas extremidades inferiores direita e esquerda (Fontaine IIB, Rutherford 4).

– Antecedentes de hipertensão arterial, hipotiroidismo, dislipidemia e fibrilação atrial. Uso de losartana 50 mg BID, amlodipina 10 mg MID, sinvastatina 40 mg MID, hidantal, rivaroxabana 20 mg MID, amiodarona, puran t4 75 mcg/dia, fluoxetina 20 mg/dia.

– A ecografia Doppler das extremidades inferiores mostra nova oclusão em ambas as artérias femorais. O leito distal é bom.

Estas são as imagens angiográficas. Oclusões TASC D.

Membro inferior esquerdo

Membro inferior direito

Para pensar… Que tratamento deveria ser recomendado agora?

Solução de caso

– Tratamos os membros inferiores de forma endovascular. Deixamos de usar rivaroxabana e começamos a usar AAS e clopidogrel 48 horas antes do procedimento.

– Para tratar a femoral superficial esquerda puncionamos a femoral comum direita de forma retrógrada e posicionamos a bainha femoral 6F 45 cm em posição contralateral. Tentamos cruzar a oclusão proximal e entrar no lúmen do stent sem sucesso já que o fio-guia sempre ia para o falso lúmen.

– Optamos, então, pelo acesso femoral superficial distal, com punção retrógrada através da coxa e posicionamento de introdutor 4F.

– Cruzamos a oclusão e exteriorizamos o fio-guia.

– Fizemos dilatações com balão e terminamos com balão eluidor de drogas, com sucesso.

– Um mês depois da primeira intervenção tratamos a femoral superficial direita.

– Puncionamos agora a femoral comum esquerda e posicionamos a bainha femoral contralateral. Tivemos sucesso em penetrar a oclusão proximal do stent, mas na saída houve dissecção do vaso e o fio-guia se manteve no falso lúmen e não conseguimos a progressão pela poplítea.

– Optamos, uma vez mais, pelo acesso retrógrado na perna. Desta vez, puncionamos a artéria tibial anterior (imagens 13 e 14) e avançamos o fio-guia 0,014 retrogradamente e o exteriorizamos (vídeo 2).

– “Snaring” no fio-guia.

– Fizemos dilatações com balão e terminamos com balão eluidor de drogas com sucesso (imagens 15 e 16).

Dispositivos utilizados

• Bainha 6F
• Bainha 4F
• Guias hidrofílicos rígidos 0,035 260 cm
• Cateter IM
• Bainha longa 50 cm Destination
• Balão Oceanus 35 4 X 80 e 5 X 150
• Balão OTW 3,5 X 60
• Balão eluidor de paclitaxel Admiral 6 X 150 cm
• Fio-guia 0,014 PT2 300 cm
• Cateter Glidecath 5F

Para pensar: que medicações utilizariam para prevenir trombose dos stents recanalizados?

Conclusões

• Tratamento endovascular pode ser empregado em lesões TASC A Admira D.
• A técnica mais utilizada de “bail out” para dificuldade de recanalização no acesso retrógrado, que além de trazer bons resultados, tem excelente custo-benefício.
• Balões eluidores de drogas podem ser utilizados para reestenose de stents.

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