Segundo uma recente análise do ISAR-REACT 5, publicado no JACC Intv, a diabetes impacta no efeito relativo do ticagrelor e do prasugrel em pacientes cursando uma síndrome coronariana aguda.
Da mesma forma que ocorreu com os resultados do trabalho principal, esta subanálise do ISAR-REACT 5 mostrou que o desfecho combinado de morte, infarto ou AVC em um ano é maior nos pacientes tratados com ticagrelor vs. prasugrel (8,6% ticagrelor vs. 5,2% prasugrel: HR 1,70; IC 95% 1,29-2,24). A novidade é que esse achado só é válido para a população NÃO diabética.
Os pacientes com diagnóstico de diabetes têm uma maior taxa de eventos, mas não observam diferenças entre as duas drogas (11,2% ticagrelor vs. 13,0% prasugrel; HR 0,84; IC 95% 0,58-1,24). O diagnóstico de diabetes impacta significativamente nos efeitos dos antiagregantes (p = 0,0035 para a interação).
Os sangramentos não foram afetados pelo diagnóstico de diabetes tanto para ticagrelor como para prasugrel.
Os resultados do ISAR-REACT 5 surpreenderam inclusive os pesquisadores, que especulavam com a superioridade do ticagrelor. Surgem muitas perguntas e por enquanto poucas respostas.
Por que a suposta vantagem do prasugrel se dilui nos pacientes diabéticos?
Isso poderia ser explicado pelo estado de hiperatividade plaquetária nos pacientes diabéticos e por uma diminuição dos metabolitos ativos do prasugrel. O ticagrelor, que não requer passos metabólicos, poderia compensar o terreno perdido e mostrar resultados similares ao prasugrel na população diabética.
Em relação aos componentes individuais do desfecho primário não foram observadas diferenças entre o ticagrelor e o prasugrel na população com diabetes. Isso incluiu a taxa de trombose do stent.
Por outro lado, na coorte NÃO diabética, o prasugrel mostrou um benefício numérico em termos de mortalidade (3,0% vs. 4,1%; p = 0,077), um benefício significativo em infartos (2,1% vs. 4,6%; p < 0,0001) e um benefício também significativo em trombose do stent (0,3% vs. 1,0%; p = 0,020).
O desfecho de segurança (sangramento BARC 3 a 5 em um ano) foi similar entre ambas as drogas, tanto na coorte de diabéticos (6,9% vs. 5,5%; p = 0,425) como na de não diabéticos (5,2% vs. 4,6%; p = 0,500).
Leia também: A diabetes silente é o novo inimigo oculto.
Talvez seja o momento de que voltemos a nos perguntar sobre a estratégia correta lembrando-nos de que os estudos que marcaram a superioridade do ticagrelor (PLATO) e do prasugrel (TRITON-TIMI 38) vs. o clopidogrel já têm mais de 10 anos.
Os pacientes com síndromes agudas incluídos nesses trabalhos receberam stents convencionais ou farmacológicos de 1ª geração que já não existem.
Se hoje fossem realizados estudos como os mencionados, deveríamos esperar ao menos uma diferença significativa em termos de trombose do stent com relação aos resultados aos quais se chegou em seu momento.
Título original: Ticagrelor and prasugrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes mellitus.
Referência: Ndrepepa G et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2020;13:2238-2247.
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