La diabetes impacta en el efecto relativo del ticagrelor y el prasugrel en pacientes cursando un síndrome coronario agudo según un reciente análisis del ISAR-REACT 5 publicado en JACC Intv.
Al igual que en los resultados del trabajo principal, este sub-análisis del ISAR-REACT 5 mostró que el punto final combinado de muerte, infarto o stroke a un año es mayor en los pacientes tratados con ticagrelor vs prasugrel (8.6% ticagrelor vs 5.2% prasugrel: HR 1.70; IC 95% 1.29-2.24). Lo novedoso es que lo anterior solo es cierto para la población NO diabética.
Los pacientes con diagnóstico de diabetes tienen una mayor tasa de eventos, pero no se observan diferencias entre ambas drogas (11.2% ticagrelor vs 13.0% prasugrel; HR 0.84; IC 95% 0.58-1.24). El diagnóstico de diabetes impacta significativamente sobre el efecto de los antiagregantes (p=0.0035 para la interacción).
Los sangrados no se vieron afectados por el diagnóstico de diabetes tanto para ticagrelor como para prasugrel.
Los resultados del ISAR-REACT 5 sorprendieron incluso a los propios investigadores, que especulaban con la superioridad del ticagrelor. Surgen muchas preguntas y pocas respuestas.
¿Porqué la supuesta ventaja del prasugrel se diluye en los pacientes diabéticos?
Esto se podría explicar por el estado de hiperreactividad plaquetaria en los pacientes diabéticos y por una disminución de los metabolitos activos del prasugrel. El ticagrelor, que no requiere pasos metabólicos, podría de esta manera compensar el terreno perdido y mostrar resultados similares al prasugrel en la población diabética.
En los componentes individuales del punto final primario no se observaron diferencias entre ticagrelor y prasugrel en la población con diabetes. Esto incluyó la tasa de trombosis del stent.
Por otro lado, en la cohorte NO diabética, el prasugrel mostró un beneficio numérico en mortalidad (3.0% vs 4.1%; p=0.077), un beneficio significativo en infartos (2.1% vs 4.6%; p<0.001) y un beneficio significativo en trombosis del stent (0.3% vs 1.0%; p= 0.020).
El punto final de seguridad (sangrado BARC 3 a 5 a un año) resultó similar entre ambas drogas, tanto en la cohorte de diabéticos (6.9% vs 5.5%; p=0.425) como en la de no diabéticos (5.2% vs 4.6%; p=0.500).
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Tal vez sea el momento de volver a preguntarnos sobre la estrategia correcta recordando que los estudios que marcaron la superioridad del ticagrelor (PLATO) y del prasugrel (TRITON-TIMI 38) vs el clopidogrel tienen más de 10 años.
Los pacientes con síndromes coronarios agudos incluidos en estos trabajos recibieron stent convencionales o farmacológicos de 1ª generación que ya no existen.
Si hoy se llevaran adelante estos trabajos se debería esperar, al menos, una diferencia significativa en términos de trombosis del stent con respecto a los resultados originales.
2238-fullTítulo original: Ticagrelor and prasugrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes mellitus.
Referencia: Ndrepepa G et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2020;13:2238-2247.
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