No ano 2020 foram apresentadas as novas diretrizes para o manejo dos pacientes com síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST (NSTEMI) da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC).
Este documento passou algo despercebido no contexto da pandemia por COVID-19, motivo pelo qual parece um bom momento para revisá-lo e estabelecer alguns “mandamentos” práticos (algo que já fizemos com guias anteriores).
O processo diagnóstico é crucial para o tratamento dos pacientes cursando um NSTEMI. Nele, devemos incluir os sintomas compatíveis com isquemia, o eletrocardiograma e as troponinas ultrassensíveis. Dentro da primeira hora da admissão deveríamos poder descartar ou confirmar o diagnóstico e eventualmente decidir observar o paciente durante algum tempo mais.
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Os 10 mandamentos
- Diagnóstico: a dor precordial sem elevação persistente do ST é o sintoma crucial para iniciar a cascata diagnóstica e terapêutica. Isso se correlaciona com a necrose do miocárdio que pode ser medida pela troponina ultrassensível. Menos frequentemente não há dano celular (angina instável).
- Troponinas ultrassensíveis: a medição de troponinas ultrassensíveis é o recomendado por sobre outros testes menos sensíveis. Existem outras patologias, além dos infartos, que podem elevá-las. Entre elas se encontra a infecção por COVID-19.
- Algoritmos para descartar ou confirmar rapidamente: recomenda-se utilizar o algoritmo de uma hora ou, eventualmente, o de duas horas. Isso permite identificar os casos apropriados para dar uma alta precoce e realizar seguimento domiciliar.
- Risco isquêmico/hemorrágico: os níveis iniciais de troponina T ultrassensível oferecem informação prognóstica a curto e longo prazo. O escore de GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) é superior à subjetividade dos médicos para calcular o risco de morte ou infarto. Da mesma forma, o escore do Academic Research Consortium deve ser usado para o risco de sangramento.
- Imagens não invasivas: Mesmo havendo confirmado o diagnóstico de infarto pode-se realizar uma imagem não invasiva de maneira eletiva de acordo com a clínica do paciente. A tomografia e as imagens com estresse são as melhores opções para ajustar o risco.
- Estratificação de risco para um manejo invasivo: Uma rotina invasiva precoce dentro das 24 horas da admissão é o recomendado para os pacientes com NSTEMI, baseando-se nos níveis de troponina T ultrassensível, em um escore de GRACE > 140 e em alterações dinâmicas ou presumivelmente novas do ST. A angiografia deve ser imediata no caso de pacientes instáveis, arritmias, insuficiência cardíaca aguda ou dor persistente. No resto das situações recomenda-se angiografia seletiva de acordo com as imagens não invasivas e com o risco clínico.
- Estratégia de revascularização: o acesso radial e a angioplastia do vaso culpado são de escolha nos pacientes que requeiram manejo invasivo. Em pacientes com lesões em múltiplos vasos deve-se utilizar a relevância funcional das lesões, a idade, o estado geral, as comorbidades e a função ventricular para decidir avançar sobre as outras lesões e para determinar o momento de fazê-lo.
- MINOCA: os infartos sem lesões coronarianas obstrutivas ocorrem em um grupo heterogêneo de pacientes nos quais a fisiopatologia pode envolver ou não as coronárias. O diagnóstico chave passa pela ressonância magnética, que permite identificar a causa na maioria dos pacientes.
- Tratamento antiplaquetário: recomenda-se dupla antiagregação plaquetária com um potente inibidor do receptor P2Y12 mais aspirina por um ano salvo por contraindicação. Este esquema pode ser encurtado (< 12 meses) ou modificado desescalando a potência do P2Y12. Todas as decisões são tomadas levando em conta o risco isquêmico e hemorrágico.
- Tripla terapia antitrombótica: os inibidores diretos são preferíveis aos inibidores da vitamina K em pacientes que foram submetidos a angioplastia e têm indicação de anticoagulação oral prolongada. Um inibidor direto da trombina mais um antiagregante plaquetário é a estratégia ideal até um ano após um curto período (uma semana) de esquema triplo. Dito esquema triplo pode chegar a um mês quando o risco isquêmico superar claramente o risco hemorrágico.
Referência: Jean-Philippe Collet and Holger Thiele. Eur Heart J. 2020 Oct 1;41(37):3495-3497. doi:10.1093/eurheartj/ehaa624.
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