O ticagrelor reduz o risco isquêmico em pacientes com antecedente de infarto agudo do miocárdio, mas aumenta o risco de sangramento. Este delicado equilíbrio é fundamental na hora de indicar o ticagrelor a longo prazo nos pacientes com antecedente de infarto.
O estudo PEGASUS-TIMI 54 randomizou 21.162 pacientes com antecedente de infarto a ticagrelor 60 mg duas vezes ao dia vs. ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia vs. placebo (todos com aspirina) em uma razão de 1:1:1. A dose de 60 mg de ticagrelor se encontrava aprovada para uso crônico.
Os desfechos da análise foram os sangramentos TIMI maiores e menores. As causas de sangramento foram classificadas de acordo com o lugar e a etiologia. Além disso, foram identificados os preditores independentes.
Após 3 anos de seguimento observou-se que a dose de 60 mg de ticagrelor incrementou o risco de sangramentos maiores e menores em 2% (1,4% placebo vs. 3,4% ticagrelor).
Esse aumento de eventos hemorrágicos foi conduzido pelos sangramentos espontâneos gastrointestinais. O antecedente de um sangramento gastrointestinal que levou a hospitalização ou a presença de anemia foram preditores independentes de sangramento, mas não de risco isquêmico.
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Aqueles pacientes com pelo menos uma das anteriores características tiveram um incremento de 3 vezes do risco de sangramento com 60 mg de ticagrelor vs. o grupo sem nenhum antecedente (incremento absoluto de risco, 4,4% vs. 1,5%; p = 0,01).
Os pacientes sem nenhum preditor de risco mostraram um benefício clínico específico a favor da indicação de ticagrelor 60 mg duas vezes ao dia somada a doses baixas de aspirina vs. o placebo mais aspirina. Esse benefício incluiu uma menor taxa de mortalidade (HR, 0,79; IC 95%, 0,65 a 0,96; p = 0,03).
Conclusão
Em pacientes com antecedente de infarto os sangramentos são fundamentalmente de origem gastrointestinal.
O antecedente de sangramento gastrointestinal que levou a hospitalização ou a presença de anemia identificaram com precisão os pacientes com maior risco de sangramento. Já aqueles pacientes que não apresentavam esses dois fatores se beneficiaram com o uso do ticagrelor inclusive em termos de mortalidade.
Título original: Predictors, Type, and Impact of Bleeding on the Net Clinical Benefit of Long-Term Ticagrelor in Stable Patients With Prior Myocardial Infarction.
Referencia: Giulia Magnani et al. J Am Heart Assoc. 2021;10:e017008. DOI: 10.1161/JAHA.120.017008.
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