Sociedade Latino-americana de Cardiologia Intervencionista

Comparados aos pacientes com síndromes coronarianas crônicas, os pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA) têm uma maior probabilidade a longo prazo de apresentar eventos cardiovasculares maiores (MACE). A fim de evitar isso, tanto os guias americanos quanto os europeus recomendam prolongar a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) nessa população por pelo menos 12 meses.

DAPT abreviado en SCA ¿Final anunciado para la monoterapia con clopidogrel?

No entanto, em pacientes com determinadas características clínicas (idosos, com IRC, com doença vascular periférica, etc.), a DAPT se associa a um maior risco de sangramento (menor ou maior), o que torna necessário buscar uma alternativa para essa população.

Nos últimos anos, diversos ensaios randomizados tentaram resolver esse dilema, observando-se um benefício nos pacientes com DAPT abreviada em desfechos que consistem no balanço de risco isquêmico vs. risco de sangramento (eventos clínicos puros). Dito efeito é sobretudo a expensas do uso de um inibidor P2Y12 específico: o ticagrelor.

O objetivo deste trabalho, recentemente publicado no JAMA Cardiology, foi investigar a segurança da DAPT abreviada e posterior monoterapia com clopidogrel naqueles pacientes com uma SCA tratados com um stent de cromo-cobalto eluidor de everolimus (Abbott).

Levou-se a cabo um estudo multicêntrico, de não inferioridade, com 4169 pacientes com SCA (uma coorte foi o subgrupo de SCA do estudo original STOPDAPT-2 e outra coorte prospectiva própria do STOPDAPT-2 ACS), dos quais foram 56% SCACEST, 20% SACSEST e 20% anginas instáveis.

Todos os pacientes receberam aspirina mais um segundo inibidor P2Y12 (clopidogrel 75mg/dia ou prasugrel 3,75mg/dia). Posteriormente, no seguimento de 30/59 dias da PTCA, randomizou-se 1-1 para monoterapia com clopidogrel vs. continuação da DAPT (os pacientes com prasugrel passaram a tomar clopidogrel).

O desfecho primário é uma combinação de MACE (morte cardiovascular, IAM, trombose do stent, AVC) ou presença de sangramentos (TIMI maior ou menor). No seguimento de um ano, a terapia abreviada com DAPT, de 1 ou 2 meses, e posterior monoterapia com clopidogrel não alcançou o limite de não inferioridade (HR 1,14 IC 0,8-1,6, p = 0,06). Observou-se maior MACE (sobretudo a expensas de IAM) nos pacientes que receberam tratamento abreviado (HR 1,50, IC 0,99-2,26), menor quantidade de sangramentos (HR 0,46, não significativo), sem apresentar diferença em termos de mortalidade.

Conclusões

Em pacientes com SCA que foram submetidos a uma angioplastia com stent de cromo-cobalto eluidor de everolimus (Abbott), a DAPT abreviada de 1-2 meses e posterior monoterapia com clopidogrel não alcançou o limite de não inferioridade, observando-se um menor número de sangramentos maiores, com o custo de aumentar de maneira significativa os MACE.

Comentário pessoal

Recentemente publicaram-se trabalhos e foram feitas metanálises sobre a terapêutica abreviada envolvendo especialmente o ticagrelor. No estudo TICO (monoterapia com ticagrelor depois de três meses de DAPT em SCA) e no TWILIGHT (monoterapia com ticagrelor depois de três meses de DAPT em pacientes com SCA com alto risco de sangramento) foi alcançado o limite de não inferioridade e poderia ser considerada uma estratégia segura (evidência 2A nos guias americanos). Distinto é o caso do clopidogrel, com o qual se observou maior número de MACE na terapia abreviada. Por tal motivo, sua segurança como monoterapia em SCA é discutível, embora não deva ser descartada sua utilidade como alternativa na desescalação.