Classicamente, mediante guias de revascularização e antiagregação, recomendou-se a aspirina (AAS) como o fármaco de escolha na prevenção secundária de eventos cardiovasculares após a colocação de stent eluidor de fármacos (DES). No entanto, nos últimos anos dita estratégia tem entrado em discussão, a partir de estudos que tentaram demonstrar a superioridade da monoterapia (SAPT) com inibidores de P2Y12 (IP2Y12) como o clopidogrel ou o ticagrelor.
Existem poucos dados de comparação direta entre as duas estratégias em monoterapia, sendo a maioria encontrada em estudos muito recentes. O objetivo deste trabalho, realizado por Ando et al foi comparar a aspirina vs. IP2Y12 após um tempo determinado de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) pós-angioplastia (ACT) com DES, mediante a realização de uma metanálise em rede.
Foram incluídos estudos com pacientes submetidos a ACT, tratados com DES de segunda geração e que apresentassem um seguimento de pelo menos um ano. Foram excluídos os pacientes com anticoagulação oral.
O desfecho de efetividade foi o infarto agudo do miocárdio (IAM), e o desfecho de segurança foi o sangramento maior. Outros eventos analisados foram a mortalidade por todas as causas, a mortalidade cardiovascular, o AVC, a trombose do stent (TS) e o sangramento BARC 3-5.
Obtiveram-se dados de 19 estudos nos quais comparou-se DAPT abreviada seguida de monoterapia com AAS vs. IP2Y12, vs. DAPT prolongada. Em total foram incluídos 73.126 pacientes: 24.075 no grupo terapia abreviada e IP2Y12, 20.732 no grupo DAPT abreviada seguida de monoterapia de AAS e 28.319 no grupo DAPT prolongada. A idade média foi entre 61 e 68 anos, a maioria dos pacientes eram homens (70%) com uma prevalência de diabete de 24-39%.
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Ao realizar o modelo de efeitos randomizados observou-se que o uso de monoterapia de AAS se associou a um risco 32% maior de IAM em comparação com monoterapia com IP2Y12 (RR 1,32, IC 95% 1,08-1,62), sem que fossem observadas diferenças significativas em risco de mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular, TS e AVC.
O número necessário de pacientes a tratar para evitar um evento (NNT) de IAM foi de 261. Ao analisar as duas monoterapias evidenciou-se uma diminuição do risco de sangramento em comparação com a terapia prolongada. Contudo, tanto o clopidogrel quanto o ticagrelor mostraram eficácia anti-isquêmica, ao passo que a AAS apresentou maior número de IAM.
Ao realizar a análise de sensibilidade não se evidenciou uma diferença significativa entre as duas estratégias de monoterapia. Não houve diferenças significativas entre a duração do DAPT (< 6 meses vs. > 6 meses) em relação aos desfechos analisados nem ao analisar os subgrupos de síndromes coronarianas agudas ou doença de múltiplos vasos.
Conclusões
A alternativa de deixar a aspirina como monoterapia de escolha a favor de IP2Y12 deveria ser uma estratégia a ser considerada. De acordo com os dados aqui apresentados observou-se um aumento do risco de IAM de 32% com um risco similar de sangramento nos pacientes com AAS. Por sua vez, não foram observadas diferenças em outros desfechos duros como mortalidade, AVC e TS entre as duas estratégias de SAPT. Embora esses resultados apresentem um NNT elevado, é necessário questionar o verdadeiro impacto que ocasionaria essa mudança de estratégia.
Dr. Omar Tupayachi.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: P2Y12 Inhibitor or Aspirin Following Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention.
Referência: Andò, Giuseppe et al. “P2Y12 Inhibitor or Aspirin Following Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention: A Network Meta-Analysis.” JACC. Cardiovascular interventions vol. 15,22 (2022): 2239-2249. doi:10.1016/j.jcin.2022.08.009.
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