A indicação atual na lesão severa do tronco da coronária esquerda continua sendo a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), mas a angioplastia coronariana (ATC) avançou bastante nesse território devido à maior experiência dos operadores e à utilização do IVUS durante o procedimento.
Na atualidade, as diretrizes americanas têm uma indicação Classe IIa quando a revascularização vai ser comparável com a cirurgia e nas europeias são Classe I quando a anatomia coronariana é de baixa complexidade e Classe II quando é de complexidade intermediária.
Embora contemos com muito boa informação proveniente de diferentes estudos randomizados importantes, com seguimento de 3 ou 5 anos, muitas vezes isso não reflete os dados do “mundo real”, âmbito em que contamos com informação de diferentes registros que compararam as duas estratégias.
Foi feita uma análise retrospectiva na província de Ontário, Canadá, entre outubro de 2008 e outubro de 2020, dos pacientes que apresentaram lesão severa do tronco da coronária esquerda e receberam revascularização dentro dos 90 dias.
Foram incluídos 2526 pacientes submetidos a ATC e 21.287 a CRM. Com o passar do tempo aumentou a quantidade de pacientes que era encaminhada a ATC, ao passo que a opção por CRM decresceu.
As populações eram diferentes, já que os pacientes submetidos a ATC eram mais idosos, com maior proporção de mulheres, maior presença de síndromes coronarianas agudas e mais comorbidades.
Por tal motivo, para homogeneizar a amostra, fez-se um propensity score matching, ficando 1128 pacientes em cada grupo.
Não houve diferença em termos de mortalidade hospitalar nem precoce (3,7% vs. 3,8% e 5,5% vs. 3,9%) comparando a ATC vs. CRM. Tampouco houve diferenças em termos de AVC, mas, por outro lado, observou-se maior índice de infarto nos pacientes do grupo ATC (2,7% vs. 1,2% p = 0,007).
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No seguimento de 7 anos a mortalidade por qualquer causa (53,6% vs. 35,2%; HR: 1,63; 95% CI: 1,42-1,87; p < 0,001) e MACCE (66,8% vs. 48,6%; HR: 1,77; 95% CI: 1,57-2,00), foram maiores com ATC do que com CRM. Além disso, a ATC evidenciou menor presença de infarto (10,6% vs. 19,3% 95% CI: 1,77-2,91; p > 0,0001) e necessidade de repetir revascularizações (18,4% vs. 6,4% HR: 3,09; 95% CI: 2,31-4,16; p < 0,0001), mas se relacionou com maior taxa de AVC (5,3% vs. 7,6% HR de 0,61 (95% CI: 0,42-0,89; p < 0,001).
Conclusão
A CRM foi o procedimento mais comum na revascularização neste Registro do “mundo real”. Os pacientes submetidos a ATC tinham mais idade e eram de maior risco. Após o matching não houve diferença em termos de mortalidade precoce mas a sobrevida tardia e a liberdade de eventos cardíacos e cerebrovasculares foi melhor com a CRM.
Dr. Carlos Fava.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Real-World Examination of Revascularization Strategies for Left Main Coronary Disease in Ontario, Canada.
Referência: Derrick Y. Tam, et al J Am Coll Cardiol Intv 2023;16:277–288.
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