EMERALD II: anatomia e fisiologia coronariana não invasiva (CCTA) na predição de SCA

Apesar dos avanços contínuos na prevenção secundária e na otimização do tratamento médico (TMO), a síndrome coronariana aguda (SCA) ainda é uma das principais causas de morbimortalidade cardiovascular. Tradicionalmente, a avaliação do risco se baseou em parâmetros anatômicos derivados da coronariografia, em particular o grau de estenose luminal. No entanto, a evidência acumulada nas últimas décadas tem demonstrado que a severidade angiográfica isolada é insuficiente para identificar as lesões com maior probabilidade de desestabilização clínica. 

Em tal contexto, a tomografia coronariana computadorizada (CCTA) permitiu caracterizar de forma não invasiva não só o lúmen arterial mas também a composição e a carga de placa, incorporando o conceito de “placa vulnerável”. Paralelamente, o desenvolvimento da fisiologia coronariana não invasiva por meio do FFR derivado de CCTA (FFR-CT) abriu um novo campo para avaliar o impacto hemodinâmico de uma lesão para além de sua aparência morfológica. 

O estudo EMERALD II aborda o interrogante acerca de qual dessas duas dimensões – anatomia e/ou fisiologia, ou a combinação de ambas – permite predizer com maior precisão que lesões coronarianas evoluirão a uma SCA. 

Tratou-se de um estudo multicêntrico internacional, com um design de internal case-control, que incluiu pacientes que apresentaram uma SCA e contavam com uma CCTA prévia realizada entre um mês e três anos antes do evento índice. As lesões coronarianas identificadas na CCTA foram classificadas como culpadas ou não culpadas de acordo com os achados angiográficos invasivos obtidos durante o tratamento da SCA, avaliados por um Core Lab. 

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Foram analisados 351 pacientes, predominantemente de sexo masculino, com uma idade média de 66 anos. O evento índice correspondeu a um infarto agudo do miocárdio em quase dois terços dos casos. Ao todo, foram avaliadas 2.451 lesões coronarianas, dentre as quais 363 foram identificadas como culpadas, com um intervalo médio de um ano entre a CCTA e a apresentação da SCA. 

As lesões consideradas culpadas mostraram um perfil anatômico e fisiológicos de maior risco, com uma maior porcentagem de estenose, um maior número de características adversas de placa, maior carga de placa e valores significativos mais elevados de ΔFFR_CT.

Do ponto de vista diagnóstico, uma carga de placa ≥ 70% se destacou por sua elevada sensibilidade (90,6%), identificando a grande maioria das lesões culpadas, ao passo que um ΔFFR_CT ≥ 0,10 evidenciou a maior especificidade (88,3%), o que sugere um alto poder discriminativo para identificar as lesões com verdadeiro impacto hemodinâmico. 

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Em termos de desempenho, o ΔFFR_CT mostrou uma capacidade preditiva superior a de cada parâmetro anatômico considerado de forma isolada. Entretanto, quando as variáveis anatômicas foram integradas em um modelo combinado, o rendimento foi comparável ao da fisiologia (área abaixo da curva de 0,805 em comparação com 0,802; p = 0,748). 

Conclusões

O estudo EMERALD II demonstrou que a predição de lesões coronarianas que evoluirão a uma SCA não pode se sustentar em um único parâmetro. A anatomia, em particular a carga de placa, contribui com uma elevada sensibilidade, ao passo que a fisiologia coronariana não invasiva mediante ΔFFR_CT oferece uma maior especificidade. A integração das duas perspectivas permite uma caracterização do risco mais precisa e clinicamente relevante. 

Título original: Anatomical vs Physiological Lesion Characteristics in Prediction of Acute Coronary Syndrome. 

Referência: Yang S, Chung JW, Park SH, Zhang J, Lee K, Hwang D, Lee KS, Na SH, Doh JH, Nam CW, Kim TH, Shin ES, Chun EJ, Choi SY, Kim HK, Hong YJ, Park HJ, Kim SY, Husic M, Lambrechtsen J, Jensen JM, Nørgaard BL, Andreini D, Maurovich-Horvat P, Merkely B, Penicka M, de Bruyne B, Ihdayhid A, Ko B, Tzimas G, Leipsic J, Sanz J, Rabbat MG, Katchi F, Shah M, Tanaka N, Nakazato R, Asano T, Terashima M, Takashima H, Amano T, Sobue Y, Matsuo H, Otake H, Kubo T, Takahata M, Akasaka T, Kido T, Mochizuki T, Yokoi H, Okonogi T, Kawasaki T, Nakao K, Sakamoto T, Yonetsu T, Kakuta T, Yamauchi Y, Taylor CA, Bax JJ, Shaw LJ, Stone PH, Narula J, Koo BK. Anatomical vs Physiological Lesion Characteristics in Prediction of Acute Coronary Syndrome. JACC Cardiovasc Interv. 2025 Dec 8;18(23):2833-2845. doi: 10.1016/j.jcin.2025.09.006. PMID: 41371781.