Título original: Fractional flow reserve vs. angiography in guiding management to optimize outcomes in non-St segment elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation FAMOUS–NSTEMI randomized trial. Referencia: Jamie Layland et al. European Heart Journal (2015) 36, 100–111
Gentileza del Dr. José Amadeo Guillermo Álvarez.
Diversos estudios han establecido la utilidad de la medición de la Fracción de Reserva de Flujo para guiar la terapéutica endovascular en pacientes con enfermedad coronaria estable. Sin embargo esto no está tan claramente establecido en pacientes con Síndromes Coronarios Agudos (SCA) donde los principales cuestionamientos radican en la posibilidad de que la alteración del lecho microvascular no permita lograr la máxima vasodilatación necesaria para la medición, o la inestabilidad de la placa sea causa de eventos independientemente del nivel de obstrucción.
El estudio FAMOUS-NSTEMI ha randomizado 350 pacientes con SCA sin supradesnivel ST y al menos una estenosis mayor o igual al 30% a tratamiento guiado por angiografia vs FFR. El estudio angiográfico se realizó a un promedio de 3 dias luego del episodio de iquemia y, si bien la medición de FFR se realizó en todos los pacientes solo se informó en uno de los grupos.
Resultados
A un año de seguimiento el punto final primario definido como cantidad de pacientes que inicialmente recibió solo tratamiento médico, fue significativamente mayor en el grupo FFR [40 (22.7%) vs. 23 (13.2%, diferencia 9.5% (95% CI: 1.4%, 17.7%), P . 0.022]. Esta diferencia persistió a 12 meses de seguimiento [79.0 vs. 86.8%, diferencia 7.8% (20.2%, 15.8%), p= 0.054.
En cuanto a eventos clínicos hubo una tendencia a más infarto relacionado a la revascularización (PCI o CABG) en el grupo de tratamiento guiado solo por angiografía (6.3% vs 2.8% p=0.12) y a más eventos cardíacos mayores excluyendo el infarto peri-intervención en el grupo FFR (5.7% vs 2.9% p=0.25)
Comentario
En síndromes coronarios agudos sin elevación del ST si bien persisten los reparos acerca de la influencia que los eventos asociados a la inestabilidad de la placa pueden tener sobre la posibilidad de lograr una máxima hiperemia, algunos estudios sugieren que la medición de la reserva de flujo puede ser una alternativa válida tanto para la evaluación de lesiones intermedias consideradas responsables como para una estrategia de revascularización completa en pacientes con enfermedad de múltiples vasos. En el estudio FAME la tercera parte de los pacientes incluidos tenían angina inestable o infarto no ST y si bien en la evolución a dos años de esta población tuvo más eventos que la población de pacientes con angina estable, la diferencia a favor de la utilización de FFR fue similar. En el estudio FAMOUS-NSTEMI en el grupo de tratamiento guiado por angiografìamás FFR, con el estudio realizado a un promedio de 3 dias del episodio más reciente de dolor, la resultante fue que al año de seguimiento más pacientes recibieron solo tratamiento médico con similar incidencia de eventos cardíacos adversos mayores, aunque por la baja tasa de eventos y el escaso número de pacientes el ensayo no tiene poder estadístico para detectar diferencias en estos últimos, por lo que no deben sacarse conclusiones en este sentido. Más investigación es necesaria para definir el papel de FFR en pacientes inestables.
Gentileza del Dr. José Amadeo Guillermo Álvarez.