Título original: Natural history, diagnostic approaches, and therapeutic strategies for patients with asymptomatic severe aortic stenosis. Referencia: Généreux P et al. J Am Coll Cardiol. 2016; Epub ahead of print.
Dado que la indicación de reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) se ha expandido a los pacientes de menor riesgo, algunos se preguntan si no ha llegado la hora de estudiar el beneficio de intervenir más precozmente cuando la enfermedad todavía es asintomática comparado con la recomendación de la guías de esperar los síntomas.
Dado la falta completa de estudios randomizados es imposible saber si una intervención precoz podría prevenir eventos futuros en estos pacientes. También surgen preguntas sobre cuando es el mejor momento o a quienes intervenir.
En el futuro se debe diseñar un estudio randomizado que responda esta preguntas pero por otro lado se corre el riesgo de expandir un procedimiento costoso en pacientes que todavía no lo necesitan.
En el registro CURRENT AS el reemplazo valvular aórtico quirúrgico en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa se asoció con una menor mortalidad y menor tasa de internación por insuficiencia cardíaca comparado con la estrategia conservadora tradicional.
Parece que todavía nadie ha escrito el protocolo de un trabajo randomizado así, aunque muchos investigadores piensan que puede suceder en un futuro próximo.
Las guías AHA/ACC del año 2014 establecen que los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa deben ser seguidos de cerca en forma seriada tanto clínica como ecocardiográficamente a no ser que la fracción de eyección < 50%, tenga programada otra cirugía cardíaca, los síntomas sean puestos en evidencia con una prueba de esfuerzo o tengan una estenosis crítica.
P. Généreux y sus colegas resaltan en esta revisión publicada en el JACC que es muy difícil determinar que paciente está verdaderamente asintomático dada la naturaleza subjetiva del síntoma. Típicamente la estenosis progresa muy lentamente lo que da tiempo a que los pacientes atribuyan sus síntomas a otra condición o ajusten, sin darse cuenta, su actividad o nivel de ejercicio para evitar los síntomas. Incluso algunos pacientes podrían negar los síntomas a sabiendas del riesgo de una intervención.
Esta revisión del JACC realizada por P. Généreux analiza los datos de un estudio observacional en 620 pacientes asintomáticos que luego de 5 años de seguimiento aproximadamente 2 tercios de ellos habían desarrollado síntomas.
Un estudio clínico es esta población podría darnos datos basales sobre biomarcadores o tolerancia al ejercicio que serían útiles para diferencias pacientes en los que se podría seguir esperando vs aquellos en los que se debería intervenir precozmente.
Una especulación sobre el posible trabajo es utilizar el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI) en oposición a la cirugía ya que sería más “amigable” en pacientes asintomáticos dado su naturaleza mucho menos invasiva.
Otro estudio observacional en 200 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa mostró que los pacientes adherentes (aquellos que cumplían un seguimiento cada 6 meses a un año) tenían una tasa mucho más alta de cirugía o TAVI vs aquellos pacientes que no eran adherentes (47.2% vs 18.3%; p=0.001).
Los pacientes adherentes también mostraron una mayor sobrevida libre de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (59.2% vs 52.6%; p=0.02).
Lo que en definitiva nos dicen estos registros es que un seguimiento cuidadoso es mejor que la ausencia de seguimiento pero de ninguna manera aportan datos sobre una estrategia precoz de reemplazo valvular quirúrgico o TAVI.
Probablemente se podría ser más liberal en la utilización de pruebas de esfuerzo en los asintomáticos ya que hasta el 50% de estos mostraran pruebas positivas que son indicación clase I de reemplazo y hasta el 2% podrían debutar directamente con muerte súbita.