Título original: Incidence and Clinical Outcome of Stent Fractures on the Basis of 6555 Patients and 16482 Drug Eluting Stents From 4 Centers.
Referencia: Kan J et al. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Jun 13;9(11):1115-23.
Gentileza del Dr. Guillermo Migliaro.
La fractura del stent (FS) ha sido asociada a reestenosis intrastent (RIS), trombosis del stent (TS) y necesidad de nuevas revascularizaciones (TLR), particularmente en la era de los stents liberadores de droga (DES). Sin embargo, su incidencia -especialmente la de los DES de segunda generación- y sus complicaciones clínicas se desconocen.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar la incidencia de la FS y su correlación con eventos clínicos y los resultados de su tratamiento.
Se incluyeron en este registro retrospectivo 6555 pacientes a quienes se les colocaron 16.482 DES en 10.751 vasos entre los años 2003 y 2014 en cuatro centros de China. Los pacientes eran seguidos con angiografía al año del procedimiento. Se excluyeron los pacientes que tenían stents convencionales y/o estudios de mala calidad angiográfica. Los puntos finales incluían la FS, RIS TLR y TS al final del seguimiento. También se incluyó una evaluación de los puntos finales utilizando scores de propensión.
La fractura del stent se detectó en 803 pacientes (12.3%), 3.630 stents (22%) y 1.852 vasos. Su incidencia se incrementó durante el seguimiento. Luego del segundo año se produjeron un 49% de los casos.
Fueron predictores independientes de FS los:
- Stents colocados en la arteria coronaria derecha (OR 10.8),
- Stents de acero inoxidable (OR 2.6),
- Longitud del stent mayor de 25 mm. (OR 2.4),
- Stents en sitios con movimiento cardíaco exagerado y angulación (OR 7.44),
- Stents superpuestos (OR 4.0),
- Múltiples stents (OR 5.22),
- Stents con una relación stent vaso >0.8 y que requirieron post dilatación con balones más grandes a alta presión, (OR 5.28)
Si bien la mayoría de los casos fueron diagnosticados con la angiografía y stent boost, algunos necesitaron la realización de ultrasonido intravascular coronario y tomografía de coherencia óptica para confirmarla.
La FS se asoció a:
- RIS en el 42% de los casos.
- TLR en el 24%.
- ST definida en el 4.6% (p< 0.001 comparados con aquellos sin FS).
Las diferencias permanecieron significativas luego de que se realizaron scores de propensión. No hubo diferencias en la mortalidad total ni cardíaca entre los pacientes con FS o sin ella.
De las 379 FS sintomáticas por RIS que requirieron tratamiento, un nuevo DES fue implantado en el 53% y angioplastia con balón en el 47% restante. Luego del seguimiento promedio de 1.523 días, un 23.8% presentó nueva RIS y un 7.5% necesitó una re intervención. Estos resultados no mostraron diferencias significativas con el grupo sin FS.
Conclusión
La fractura del stent es un hallazgo frecuente luego de la implantación de un DES y se asocia a una alta tasa de reestenosis intrastent y de revascularización de la lesión. Este aumento de eventos no se traslada a un aumento de la mortalidad comparada con el grupo sin fractura. El tratamiento de la reestenosis intrastent tiene resultados aceptables y similares al resto de los pacientes sin fractura. Siendo los stents de acero inoxidable predictores de fractura, los mismos deberían ser reemplazados por las plataformas de cromocobalto.
Comentario editorial
El presente registro es el más numeroso publicado hasta la fecha en evaluar la FS en los DES.
Su principal aporte es documentar que la FS no es un hallazgo infrecuente, que habitualmente no se tiene en cuenta (ni se piensa ni se diagnostica) y que conlleva cuando ocurre a una elevada tasa de eventos clínicos, tanto a corto plazo como en el seguimiento alejado.
Al conocer cuáles pueden ser los factores predictores de FS disponemos de más herramientas para poder evitarla, como limitar la longitud y la superposición en la medida de lo posible, considerar otros dispositivos alternativos en zonas con excesivo movimiento o angulación, evitar post-dilataciones agresivas en stents de pequeño diámetro y preferir los stents con plataformas que no sean de acero inoxidable.
Gentileza del Dr. Guillermo Migliaro. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
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