Gentileza del Dr. Carlos Fava.
La lesión del tronco de coronaria izquierda (TCI) siempre se ha definido como una lesión de alto riesgo, siendo la cirugía la opción para resolverla. Con los stents farmacológicos (DES) esto, de a poco, fue cambiando, pero sin disponer todavía de una fuerte evidencia.
El Estudio EXCEL randomizó a angioplastia (ATC) o a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) a pacientes con lesión severa de TCI. El stent utilizado fue el DES de 2° generación liberador de everolimus XIENCE.
Se incluyó 1.905 pacientes randomizados a ATC (n=948) vs. CRM (n=957) que debían tener una complejidad anatómica baja o intermedia según el SYNTAX Score (<32).
El estudio fue diseñado para determinar la no inferioridad de la ATC vs. CRM en pacientes con lesión de TCI. El punto final primario fue el compuesto de muerte, stroke o infarto a 3 años, y los puntos secundarios fueron el combinado de muerte, stroke o infarto a 30 días, y el compuesto de muerte, stroke, infarto o revascularización guiada por isquemia a 3 años.
Las características basales de ambos grupos estuvieron bien balanceadas.
El grupo angioplastia recibió 2.4 stents/paciente con una longitud media de 49.1 mm. El grupo CRM recibió 2.6 bypass/paciente con un 98.8% de utilización de bypass con arteria mamaria.
A 30 días, el punto final primario fue de:
ATC: 15.4%
CRM: 14.7%
(Diferencia 0.7 puntos porcentuales; p= 0.002 para no inferioridad y p=0.98 para superioridad).
El punto final secundario a 30 días fue de:
ATC: 4.9%
CRM: 7.9%
(p>0.001 para no inferioridad; p=0.008 para superioridad).
Y, a 3 años, fue de:
ATC: 23.1%
CRM: 19.1%
(p=0.01 para no inferioridad y p=0.10 para superioridad).
Los eventos mayores peri-procedimiento a 30 días fueron más frecuentes en los que recibieron CRM. La tasa de revascularización guiada por isquemia fue mayor en los que recibieron ATC (12.6% vs. 7.5% p=<0.001).
Conclusión
En pacientes con lesión del tronco de la coronaria izquierda y con un SYNTAX Score bajo o intermedio, la angioplastia con stent liberador de everolimus resultó no inferior a la cirugía con respecto al punto final combinado de muerte, stroke o infato a 3 años.
Comentario editorial
Este es un estudio a gran escala con los DES de segunda generación que demuestra que la ATC es similar a la CRM a 3 años y superior a 30 días en pacientes con lesión de TCI con SYNTAX Score bajo o intermedio.
El punto débil de los stents continua siendo una mayor tasa de revascularización guiada por isquemia con respecto a la CRM, pero esto no cambia la evolución a 3 años.
Es necesario conocer la evolución en mayor tiempo para que estos datos adquieran aún más valor.
Gentileza del Dr. Carlos Fava. Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
Título original: Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease
Referencia: Stone G., et al. NEJM 2016 on line before print.
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