La complicación neurológica durante el reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) y en el post operatorio inmediato es probablemente el único evento que los nuevos diseños de válvulas no han podido disminuir significativamente (a diferencia de la insuficiencia paravalvular, las complicaciones vasculares o la necesidad de marcapaso).
Más allá de lo potencialmente grave del evento clínico, el riesgo de embolia preocupa porque en la mayoría de las series hasta el 90% de los pacientes presentaron nuevas lesiones en la resonancia magnética post procedimiento. Estas lesiones parecen silentes, pero no está claro su pronóstico a largo plazo, especialmente cuando el TAVI está avanzando en poblaciones de menor riesgo y más jóvenes.
Este trabajo evaluó la seguridad y eficacia de la protección cerebral durante el TAVI con el dispositivo SENTINEL, que consiste básicamente en dos filtros dentro de un único catéter 6Fr accediendo desde la arteria radial derecha o eventualmente la humeral para posicionar los filtros en el tronco arterial braquiocefálico y la carótida común izquierda sobre una guía 0.014 antes de la liberación de la válvula.
Un total de 19 centros randomizaron 363 pacientes que recibieron TAVI. Éstos fueron divididos en 3 grupos: una rama recibió el dispositivo, otra recibió el dispositivo y se realizaron imágenes post procedimiento y una última rama se constituyó como el grupo control. El end point primario de seguridad fue un combinado de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACCE) a 30 días. El end point primario de eficacia fue la reducción del volumen de nuevas lesiones en los territorios cerebrales protegidos en la resonancia magnética realizada a los 2 y 7 días. Todos los pacientes se realizaron tests neurocognitivos y los detritus fueron analizados.
La tasa de MACCE (7.3%) no fue estadísticamente diferente al grupo control (9.9%; p=0.41). El volumen de nuevas lesiones fue de 178 mm³ en el grupo control y de 102.8 mm³ en los dos grupos que recibieron el dispositivo (p=0.33).
La tasa de stroke a 30 días fue del 9.1% en el grupo control y del 5.6% en los grupos que recibieron el dispositivo (p=0.25). La función neurocognitiva fue similar entre los grupos, pero resulta importante destacar que hubo correlación entre el volumen total de la lesiones y el deterioro neurocognitivo observado (p=0.0022).
Los detritus que quedaron en los filtros incluyeron trombos, calcio, tejido valvular, pared arterial y material extraño como hilos de gasa.
Conclusión
El sistema de protección cerebral resultó seguro y capturó detritus en el 99% de los pacientes sin que esto modificara la función neurocognitiva con respecto al grupo control. La reducción en el volumen de nuevas lesiones en la resonancia magnética no alcanzó la significancia estadística.
Comentario editorial
El sistema de doble filtro alarga el procedimiento en aproximadamente 13 minutos con 3 minutos de fluoroscopía. Parece sencillo de utilizar, lo cual no significa que sea útil. En efecto, esto ha sido históricamente difícil de probar para todos los filtros que utilizamos en otros procedimientos, conformándonos con el hecho de que fueran seguros, sumado a end points de eficacia “blandos”.
Título original: Protection Against Cerebral Embolism During Transcatheter Aortic Valve Replacement.
Referencia: Samir R. Kapadia et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:367–77.
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