Gentileza del Dr. Carlos Fava.
La reparación de la válvula mitral a través de Mitraclip ha surgido como una alternativa para los pacientes sintomáticos de alto riesgo quirúrgico o inoperables, pero su evolución a largo plazo solo fue testeada en el estudio EVEREST II. En éste, no se habían presentado diferencias en términos de mortalidad a 5 años. Por lo tanto, es necesario conocer mejor su evolución a través de diferentes estudios randomizados o registros.
El trabajo que nos ocupa en esta oportunidad es un estudio observacional de dos centros en Alemania que incluyó 126 pacientes consecutivos. En contraste al estudio EVEREST, aquí se incluyeron aquellos pacientes que presentaban una fracción de eyección <25%, diámetro de fin de sístole >55 mm, se incluyeron los segmentos A2/P2, y una coaptación <2 mm.
La edad media fue de 72 años; más de la mitad fueron hombres; la fracción de eyección fue de 48%; casi todos los pacientes presentaban insuficiencia mitral (IM) ≥3; solo dos de ellos sufrieron IM grado 2 con insuficiencia cardíaca refractaria; en 51 (40.5%) la etiología de la IM fue puramente secundaria; en 2 fue secundaria a IAM complicado con shock cardiogénico.
Solo el 60.3% de la población presentó los criterios del EVEREST.
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Luego del implante, 70 pacientes (55.6%) redujeron la IM a grado 1 y 116 (92.1%) a grado ≤2. 94 pacientes recibieron un solo clip, 30 recibieron 2 y 2 recibieron 3.
El seguimiento fue realizado a 5 años en el 95.2% de la población. La mortalidad ascendió a 45 pacientes (35.7%), la reintervención se produjo en 19 casos (15.1%), 14 fueron a cirugía y a 7 se les realizó un nuevo implante de MitraClip (de los cuales 2 de ellos recibieron cirugía posteriormente).
La mejoría de la clase funcional a ≤I NYHA fue del 69%.
En el análisis multivariado el grado in IM post-implante del MitrClip, la fracción de eyección y el filtrado glomerular fueron los predictores independientes de mortalidad.
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Se realizó un análisis comparando la evolución entre los que presentaban IM primaria vs. secundaria. El grupo de IM primaria presentó una mejor función ventricular derecha e izquierda, una mejor función renal y menor presencia de IAM y cirugía cardíaca. Su evolución fue significativamente mejor a la de los que presentaban IM secundaria, especialmente cuando la IM posterior al implante del clip fue ≤1. En cambio, en el grupo de IM secundaria la evolución fue similar cuando la IM luego del implante se situó en el grado 1 y 2.
Conclusión
Este estudio determinó los predictores de evolución a largo plazo luego de la reparación percutánea de la válvula mitral y demostró que el gradiente residual determina la sobrevida a largo plazo. Estos datos sugieren reducir lo máximo posible el grado de IM luego de la reparación percutánea de la válvula mitral, especialmente en el grupo de pacientes de alto riesgo quirúrgico con IM primaria que no son considerados candidatos para la cirugía de la válvula mitral.
Comentario
Este es un análisis con pacientes sintomáticos de alto riesgo del “mundo real”, con una buena evolución en el largo plazo, especialmente cuanto presentaban una IM leve luego del clip.
Es importante saber que la evolución de la IM es larga y tarda bastante tiempo en desarrollar deterioro de la función renal y de la fracción de eyección. Por lo tanto, debemos intervenir antes de que esto suceda para mejorar la evolución.
La mortalidad fue mayor que en el EVEREST (35.7% vs. 20.8%), pero debemos tener en cuenta que se trató de una población con más comorbilidades.
La limitante es que se trata de un estudio de dos centros de Alemania, no randomizado y que los resultados fueron mejorando con la “curva de aprendizaje”.
Gentileza del Dr. Carlos Fava.
Título Original: Predictors for long-term survival after transcatheter edge-to-edge mitral valve repair.
Referencia: Mathias Orban, et al. J Interv Cardiol 2017;30:226-233.
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