Significado clínico de las colaterales en oclusiones crónicas totales

La circulación colateral se desarrolla en el contexto de una oclusión coronaria gradual y progresiva para poder suplir la arteria original y llevar flujo en áreas isquémicas. Sin embargo, la relevancia de estas colaterales ha sido controversial durante muchos años.

Algunos trabajos han sugerido una rápida regresión de las colaterales luego de la recanalización de una oclusión total crónica, lo cual podría exponer al paciente a un eventual infarto en el caso de que la arteria se ocluyera por reestenosis o trombosis.

Sin embargo, la tasa de infarto es significativamente menor que la incidencia de re-oclusión, lo cual podría ser un signo indirecto de que las colaterales no desaparecen completamente y permanecen reclutables en el tiempo.

Todo esto tiene una gran implicancia clínica, ya que incluso en la era de los stents farmacológicos actuales la tasa de trombosis en recanalizaciones largas es significativamente mayor que en la media de los pacientes.

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Este trabajo intenta demostrar cómo cambia la función de la circulación colateral y su significado clínico antes y después de una angioplastia coronaria en pacientes cursando un síndrome coronario agudo con oclusión total o casi total de la arteria responsable. Al mismo tiempo, busca comparar estas mismas mediciones con pacientes que padecen una oclusión total crónica.

Se realizó la medición del índice de presión en los vasos colaterales, la fracción de reserva de flujo miocárdico (FFR mio) y la fracción de reserva de flujo coronario (FFR) en máxima hiperemia alcanzada con adenosina intravenosa, tanto basal como inmediatamente luego de la angioplastia, y también al año en 23 pacientes con oclusiones agudas y 74 pacientes con oclusiones crónicas.

El FFR mio y el FFR fueron significativamente más bajos, asociados a un índice de presión significativamente más alto en los vasos colaterales de las oclusiones totales crónicas en comparación a las oclusiones agudas, tanto basalmente como inmediatamente luego de la angioplastia. Este dato nos habla de que la circulación colateral en agudo existe pero es insuficiente para suplir el flujo del vaso ocluido (a diferencia de lo que ocurre en una oclusión crónica donde el flujo por las colaterales es mucho mayor).

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Como era esperable, el FFR mio y el FFR aumentaron significativamente luego de la angioplastia. El dato novedoso es que el índice de presión en las colaterales no se modificó. Este último dato parece confirmar el hecho de que las colaterales siguen permeables luego de la angioplastia, y esto fue cierto para ambos grupos de pacientes.

Los pacientes con oclusiones totales crónicas que mostraron un alto índice de presión en las colaterales luego de la angioplastia tuvieron mejor pronóstico solo si el FFR mio post angioplastia resultaba bajo.

Cuando el FFR mio post angioplastia fue alto, el pronóstico no se modificó por el índice de presión en las colaterales. La traducción de lo anterior sería que si la angioplastia de la arteria ocluida queda lo suficientemente bien como para conseguir un FFR mio alto, el flujo por los vasos colaterales no modifican el pronóstico. La explicación parece sencilla: los vasos colaterales en este caso ya no serían necesarios para perfundir esa porción de miocardio.

Conclusión

El flujo que se puede reclutar por los vasos colaterales no desaparece inmediatamente luego de la angioplastia, tanto en pacientes agudos como en los que padecen oclusiones crónicas. A pesar de presentar buenas colaterales se debe realizar el mayor esfuerzo para reducir el monto isquémico en pacientes con oclusiones totales crónicas.

Comentario editorial

Incluso las colaterales bien desarrolladas pueden no ser suficientes para sustituir el flujo coronario normal. Todos los pacientes con oclusiones totales de este estudio tenían buenas colaterales que resultaban suficientes como para no desarrollar isquemia miocárdica pero a la vez todos ellos mostraron una fracción de reserva de flujo miocárdico (FFR mio) menor a 0.8. Esto sugiere que las oclusiones totales crónicas tienen un monto isquémico sustancial, a pesar del desarrollo de buena circulación colateral que haría propicia la indicación de intentar la recanalización.

Título original: Coronary Collaterals Function and Clinical Outcome Between Patients With Acute and Chronic Total Occlusion.

Referencia: Jang Hoon Lee et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:585–93.

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