Varios trabajos randomizados demostraron que la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) es efectiva en prevenir eventos trombóticos en el segmento tratado con angioplastia, al igual que en el resto de los segmentos coronarios.
Esto último está muy claro. El problema es una serie de eventos adversos que ocurren al suspender el tratamiento con el inhibidor del receptor P2Y12. Este fenómeno, llamado efecto rebote, ocurre relativamente pronto luego de suspender la DAPT.
En el estudio DAPT, que comparó 30 días de DAPT vs 12 meses en pacientes que recibieron angioplastia, se observó que el mayor riesgo de eventos trombóticos ocurrió dentro de los 3 meses luego de la suspensión en ambas ramas, aunque los pacientes randomizados a 12 meses de DAPT presentaron más eventos luego de suspender que aquellos randomizados a 30 días.
El PEGASUS-TIMI 54 fue un trabajo en prevención secundaria pero llegó a conclusiones similares, por lo que se podría pensar que luego de recibir más de un año de DAPT se podría estar expuesto a este efecto rebote de manera más significativa que con un esquema más corto.
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Para eso se analizaron 11473 pacientes que recibieron angioplastia de 6 estudios randomizados y que compararon un esquema corto de DAPT (3 a 6 meses) vs un esquema largo (12 meses o más).
Durante los 90 días posteriores a suspender el clopidogrel no se observó un aumento significativo de eventos trombóticos entre aquellos pacientes que recibieron el esquema corto y los que recibieron un esquema largo (HR: 1.18; IC 95%: 0.71 a 1.98; p=0.52; diferencia absoluta de riesgo 0.10%).
El riesgo de infarto o de trombosis del stent fue similar entre ambas ramas de tratamiento (HR: 0.93; IC 95%: 0.46 a 1.90; p=0.85).
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Al realizar el meta análisis e incluir 11 trabajos y casi 39000 pacientes se observó un mayor riesgo de eventos tempranos luego de suspender en aquellos con esquema de 12 meses o más (HR: 2.28; IC 95%: 1.69 a 3.09; p<0.001), pero no con un esquema más corto de 12 meses (HR: 1.08; IC 95%: 0.67 a 1.74; p para la interacción=0.036).
Conclusión
En pacientes que recibieron angioplastia mayoritariamente con stents farmacológicos de nueva generación (cerca del 90%), discontinuar el clopidogrel luego de 3 o 6 meses no se asoció a un aumento de eventos dentro de los 90 días posteriores a la suspensión. Sin embargo, el efecto rebote sí se observó en aquellos que recibieron doble anti agregación por más de 12 meses.
Comentario editorial
La hipótesis fisiopatológica del efecto rebote en aquellos pacientes que recibieron un esquema prolongado es que la inhibición crónica del receptor P2Y12 podría llevar a una adaptación biológica en los mecanismos de transducción de las señales sobre las plaquetas y los megacariocitos, lo que llevaría a una mayor sensibilidad a los niveles fisiológicos de ADP y de otros estímulos en la cascada de la coagulación.
Título original: Risk of Early Adverse Events After Clopidogrel Discontinuation in Patients Undergoing Short-Term Dual Antiplatelet Therapy.
Referencia: Raffaele Piccolo et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:1621–30.
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