Los pacientes que reciben anticoagulación crónica y que posteriormente se someten a una angioplastia, frecuentemente se van de alta de procedimiento con la indicación de un triple esquema anti trombótico que usualmente incluye aspirina, clopidogrel y warfarina.
La duración óptima de este esquema, particularmente en pacientes con alto riesgo de sangrado, no está clara. Basado en el consenso de expertos, los pacientes con anticoagulación crónica pueden recibir entre 1 mes y 12 meses de doble anti agregación dependiendo de la presentación clínica, el riesgo de trombosis, el riesgo de sangrado y el tipo de stent utilizado.
Esta discusión es muy significativa a la luz de que entre el 5 y el 7% de los pacientes que reciben angioplastia se encuentran anticoagulados.
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El estudio LEADERS FREE (A Randomized Clinical Evaluation of the BioFreedom Stent) fue diseñado para comparar la seguridad y eficacia de 1 mes de doble anti agregación luego del implante de un stent liberador de biolimus A9 sin polímero vs un stent convencional (BMS) de idéntica plataforma en pacientes con al menos 1 factor de riesgo de sangrado como edad avanzada, anticoagulación, sangrado reciente, anemia, insuficiencia renal crónica o cáncer. El resultado global del estudio mostró una seguridad y eficacia superiores para el DES sin polímero. Ahora se presenta el resultado del subgrupo pre especificado de pacientes con anticoagulación crónica.
Cuatrocientos pacientes del grupo que recibió el DES sin polímero y 376 que recibieron BMS fueron dados de alta con indicación de anticoagulación crónica (la enorme mayoría de ellos por fibrilación auricular).
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A 2 años la tasa de revascularización justificada por la clínica fue del 7.5% para el DES sin polímero vs el 11.2% para el BMS (HR: 0.63; IC 95%: 0.40 a 1.01; p=0.0514). El end point de seguridad fue de 14.4% vs 15% (p=ns) y la tasa de sangrado mayor de 10.7% vs 12.9% (p=ns).
Conclusión
La eficacia superior de los stents liberadores de biolimus sin polímero se confirma también en pacientes con anticoagulación crónica. A pesar de un tiempo de doble antiagregación mínimo e indispensable, la tasa de sangrado mayor fue alta en ambos grupos.
Comentario editorial
A pesar del tiempo mínimo indispensable de doble antiagregación plaquetaria, el sangrado mayor fue muy alto en ambos grupos y estos números están en la misma línea que los observados en el
ISARTRIPLE y el WOEST. Parece obvio que un tiempo corto de doble antiagregación plaquetaria no es una medida suficiente en esta población añosa y de alto riesgo de sangrado.
Alternativas al triple esquema anti trombótico en este grupo de pacientes podrían ser excluir la orejuela o combinar los nuevos anticoagulantes solamente con clopidogrel.
Título original: Safety and Efficacy of Polymer-Free Biolimus A9–Coated Versus Bare-Metal Stents in Orally Anticoagulated Patients. 2-Year Results of the LEADERS FREE Oral Anticoagulation Substudy.
Referencia: Didier Carrié et al. JACC Cardiovasc Interv. 2017 Aug 28;10(16):1633-1642.
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