Los 10 mandamientos de las nuevas guías de infarto con ST de la ESC

Los autores realizan un editorial y un resumen muy ameno de los puntos más importantes y las diferencias entre las nuevas guías de infarto con supradesnivel del segmento ST y las anteriores del 2014. La enumeración de lo más importante en 10 puntos a la manera de los “mandamientos” hace que valga la pena una lectura rápida, a diferencia de la siempre tediosa tarea de leer una guía completa.

1) Los sistemas de emergencias deben poder anticipar el tiempo entre el diagnóstico de infarto y la reperfusión mediante angioplastia primaria para poder elegir la mejor estrategia de reperfusión. Si el tiempo de demora va a ser ≤ 120 minutos hay que referir al paciente directamente a angioplastia primaria y si la demora va a ser mayor a este tiempo, realizar la inmediata fibrinólisis (dentro de los 10 minutos del diagnóstico) y transferir de todas formas al paciente a un centro con capacidad de angioplastia.

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2) Los sobrevivientes a un paro cardíaco que evidencian supradesnivel del segmento ST en el ECG post reanimación deben recibir angioplastia primaria. En aquellos casos que no se observe supradesnivel del ST pero haya una sospecha de que el paro cardíaco fue de causa isquémica se debe realizar una angiografía dentro de las 2 hs luego de excluir rápidamente las causas no coronarias.

3) El oxígeno está solamente recomendado para aquellos pacientes con una saturación arterial <90%.

4) La angioplastia primaria incluye la reperfusión dentro de los 90 minutos del diagnóstico, utilizar el acceso radial de rutina y utilizar stents farmacológicos (DES) de rutina. Precargar a los pacientes con aspirina y prasugrel/ticagrelor y anticoagulación con heparina no fraccionada.

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5) La fibrinólisis debe realizarse con un agente fibrino específico, administrar aspirina y clopidogrel y anticoagulación con enoxaparina. En pacientes ≥75 años debe ajustarse la dosis de tenecteplase y la carga de clopidogrel. Incluso aunque la reperfusión sea exitosa, la angiografía de rutina está indicada entre las 2 y las 24 hs del bolo de lítico.

6) Los pacientes deben ser monitoreados por al menos 24 hs luego de la reperfusión. La deambulación precoz y el alta precoz son la mejor opción en pacientes sin complicaciones.

7) Un año de doble antiagregación plaquetaria (aspirina mas prasugrel o ticagrelor) es lo estándar. En pacientes con alto riesgo de sangrado se puede considerar solo 6 meses y continuar solo con aspirina. Es controvertido pero en aquellos pacientes que toleraron bien un año de doble antiagregación y presentan un alto riesgo isquémico se puede considerar extender el tiempo de doble antiagregación hasta los 3 años.

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8) Se deben indicar precozmente altas dosis de estatinas con el objetivo de un LDL <70 mg/dl. Si esta meta no es alcanzada se debe considerar agregar otro hipolipemiante más.

9) Aquellos pacientes con infarto y coronarias normales comúnmente llamados MINOCA por el acrónimo en inglés de Myocardial Infarction With no Obstructive Coronary Aterosclerosis deben recibir estudios diagnósticos adicionales para identificar la etiología y adecuar la terapéutica que puede ser diferente del infarto típico.

10) Es importante establecer indicadores y auditar la práctica para mejorar los resultados en los pacientes de la vida real. Esta es la única manera de acortar la brecha entre las recomendaciones basadas en la evidencia y la práctica diaria.

Título original: ‘Ten Commandments’ of the 2017 ESC STEMI Guidelines.

Referencia: Borja Ibanez y Stefan James. Eur Heart J. Volume 39, Issue 2, 7 January 2018, Pages 83.

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