Los datos combinados de los mayores trabajos publicados últimamente (FAME 2, Compare-Acute, y DANAMI3-PRIMULTI) concluyen en una diferencia significativa a favor del FFR en end point duros.
La revascularización coronaria guiada por reserva fraccional de flujo reduce el riesgo de muerte e infarto comparado con la terapia médica óptima en pacientes con enfermedad coronaria estable e inestable.
El FFR disminuye el riesgo absoluto de muerte cardíaca e infarto en un 4.5% comparado con el mejor tratamiento médico (HR 0.72; IC 95% 0.54 a 0.96). La mortalidad solamente, sea por causa cardíaca o cualquier otra, no se vio reducida con la angioplastia pero sí experimentó una reducción del 29% del riesgo relativo de infarto en los que recibieron angioplastia guiada por FFR.
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La controversia se produce porque el análisis combinado incluye al FAME 2 con pacientes coronarios estables, al Compare-Acute y al DANAMI3-PRIMULTI con pacientes que reciben una angioplastia primaria exitosa y lo que se evalúa con FFR son el resto de las lesiones no culpables.
Cuando se observan las curvas de eventos, éstas se separan a favor del FFR a partir del primer, segundo y tercer año.
El análisis combinado incluyó 2400 pacientes con enfermedad coronaria estable, de los cuales 1056 recibieron angioplastia guiada por FFR y 1344 recibieron tratamiento médico óptimo. El DANAMI3-PRIMULTI y el Compare-Acute incluyeron pacientes con infarto agudo de miocardio que recibieron angioplastia primaria exitosa pero que tenían lesiones adicionales funcionalmente significativas. Estos pacientes estabilizados luego de la angioplastia primaria fueron randomizados a tratamiento médico óptimo vs angioplastia guiada por FFR.
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El beneficio fue básicamente conducido por la reducción en los infartos y se observó en todos los subgrupos de pacientes analizados.
Dada la diferencia en las características clínicas de los pacientes del FAME2 y del DANAMI3-PRIMULTI y el Compare-Acute varios expertos fueron prudentes con respecto a los resultados combinados de los 3 estudios.
Algunos sugieren esperar unos días (alrededor de una semana) para analizar las lesiones no culpables luego de la angioplastia primaria (cuando el paciente ya se ha estabilizado) pero la realidad es que los resultados del FFR entre el momento agudo y unos días después son similares.
Hay pacientes donde el FFR es innecesario como aquellos con angina, prueba funcional positiva y un solo vaso con lesión angiográfica que coincide con el territorio isquémico. Sin embargo, desgraciadamente son cada vez más frecuentes los pacientes que ingresan con el mismo cuadro a la sala de cateterismo y luego nos encontramos con múltiples lesiones angiográficas ¿Deben ser todas revascularizadas?
Título original: FFR-guided PCI versus medical therapy to reduce cardiac death or myocardial infarction.
Referencia: Zimmermann FM, et al. EuroPCR 2018. Mayo 22, 2018. Paris, Francia.
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