Si bien las nuevas guías no recomiendan un objetivo específico de tratamiento, sugieren una terapia adicional en aquellos pacientes de alto riesgo con un LDL de 70 mg/dl o mayor.
Estas nuevas guías realizadas en conjunto entre el American College of Cardiology (ACC) y el American Heart Association (AHA) empiezan a recomendar de a poco al ezetimibe o un inhibidor del PCSK9 en pacientes seleccionados con alto riesgo y proponen una evaluación no invasiva del calcio coronario con tomografía como ayuda para tomar decisiones en pacientes que se encuentren en la zona gris.
Estas nuevas guías presentadas en el congreso de la AHA (y publicadas simultáneamente en Circulation) llevaron 18 meses de trabajo e incluyeron 72 recomendaciones, de las cuales 29 fueron clase I. Como en todas las guías, siempre se incluye la recomendación de vida saludable para todos los grupos etarios.
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El colesterol alto es tanto prevenible como tratable, por lo que estas guías le van a dar a los clínicos las herramientas sobre como conversar con el paciente y pensar un tratamiento a medida.
Las guías enfatizan que tener el colesterol alto a cualquier edad incrementa significativamente el riesgo cardiovascular, por lo que se recomienda evaluar el riesgo precozmente, incluso en adultos jóvenes y niños.
En el contexto de la prevención secundaria hay una nueva indicación clase I para reducir el LDL un 50% o más con una terapia agresiva con estatinas (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg) o la máxima dosis tolerada en todos los pacientes con evidencia de enfermedad vascular.
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Para aquellos con muy alto riesgo (múltiples eventos cardiovasculares y factores de riesgo) y que tengan un LDL ≥70, las guías recomiendan agregar ezetimibe a la máxima dosis tolerada de estatinas (clase IIA). Si el LDL continúa por encima de 70 mg/dl se podría agregar un inhibidor de la PCSK9 como alirocumab o evolocumab (clase IIA). Igual las guías aclaran que la seguridad a largo plazo de estos anticuerpos monoclonales no se conoce.
En pacientes con hipercolesterolemia primaria y valores de LDL por encima de 190 mg/dl se debe comenzar tratamiento intensivo con estatinas más allá del riesgo a 10 años.
En pacientes diabéticos de entre 40 y 75 años las guías recomiendan un tratamiento de moderada intensidad con estatinas más allá del riesgo a 10 años (clase I). Si el paciente diabético tiene otros factores de riesgo o es mayor de 50 años se puede considerar el tratamiento intensivo (clase IIa).
Un cambio significativo con las anteriores es monitorear el efecto del tratamiento a las 4 a 12 semanas de comenzar y posteriormente continuar monitoreándolo cada 3 a 12 meses.
Título original: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guidelines on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines.
Referencia: Grundy SM et al. Circulation. 2018; Epub ahead of print.
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