Las guías para el manejo de las valvulopatías fueron actualizadas la semana pasada por la asociación entre la AHA y la ACC.
La última versión completa publicada era del año 2014 y, en ese sentido, muchos temas habían quedado obsoletos a la luz de la gran cantidad de evidencia que surgió en estos últimos años.
Probablemente la incorporación más importante fueron los trabajos claves que hicieron que la FDA apruebe el TAVI en pacientes de bajo riesgo.
También fue incorporada la última evidencia con seguimientos más largos a pacientes inoperables de riesgo alto e intermedio, como el SURTAVI (riesgo intermedio), el PARTNER A (alto riesgo), el PARTNER B (inoperables), el PARTNER 2 (riesgo intermedio), el CoreValve (alto riesgo) y el NOTION (riesgo intermedio y bajo).
Lamentablemente, no se llegó a incorporar la evidencia del POPular TAVI, que es lo más reciente en anticoagulación post procedimiento.
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Algo que no impacta en el pronóstico de los pacientes pero sí en la forma en la que los médicos nos comunicamos, fue cambiar el término reemplazo valvular (TAVR) por implante valvular (TAVI), teniendo en cuenta que la válvula nativa sigue en su lugar a diferencia de lo que hacen los cirujanos. Así, los términos quedan homogéneos de ambos lados del Atlántico, ya que Europa utilizó el acrónimo TAVI desde el principio.
También fue incluida la evidencia del COAPT y el MITRA-FR para actualizar el tratamiento de la insuficiencia mitral.
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A modo de resumen repasamos los 10 puntos más importantes de las guías, que solo pretenden despertar la curiosidad para leer el documento completo que adjuntamos al final de este artículo.
- Las valvulopatías deben ser clasificadas de acuerdo con los síntomas, la anatomía valvular, la disfunción valvular y la circulación ventricular/pulmonar.
- Todo debe ser tenido en cuenta. La historia clínica y el examen físico para empezar y continuar con estudios no invasivos básicos como electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma transtorácico. En caso de dudas o resultados discordantes se continúa con estudios no invasivos como tomografía, resonancia magnética, ecocardiograma transesofágico o pruebas de stress. Un estudio invasivo será necesario para definir la anatomía coronaria que puede inclinar la balanza a favor de una u otra estrategia.
- Para la mayoría de los pacientes con valvulopatías y fibrilación auricular se debe utilizar CHA2DS2-VASc para guiar la elección del tratamiento anticoagulante. Quedan exceptuados los pacientes con estenosis mitral reumática o prótesis mecánicas (en especial si se suma fibrilación auricular) donde la única opción son los antagonistas de la vitamina K.
- Todas las valvulopatías severas consideradas para intervención deben ser evaluadas por un equipo multidisciplinario.
- La intervención sobre la estenosis aórtica se debe basar fundamentalmente en los síntomas y la función ventricular. Una intervención precoz puede ser considerada a la luz de los resultados de las pruebas de esfuerzo, biomarcadores, progresión muy rápida o la presencia de una estenosis crítica.
- En base a la expansión del TAVI la elección de tratamiento para la estenosis aórtica debe ser compartida en base al riesgo de por vida y los beneficios asociados a la válvula en sí (biológica vs mecánica) y al procedimiento (TAVI vs cirugía).
- La decisión para intervenir una válvula con insuficiencia se basa en la posibilidad de aliviar síntomas y prevenir un efecto deletéreo irreversible en la función ventricular. En base a los procedimientos que han mostrado beneficios a más largo plazo y menor riesgo agudo es aconsejable bajar el umbral de intervención.
- La reparación mitral borde a borde puede beneficiar a pacientes muy sintomáticos con insuficiencia mitral degenerativa y riesgo quirúrgico alto o inaceptable y también a un grupo selecto de pacientes con insuficiencia mitral funcional sintomática a pesar de todo el tratamiento médico óptimo para insuficiencia cardíaca.
- La intervención quirúrgica sobre la insuficiencia tricuspídea severa sintomática puede mejorar los síntomas y reducir las hospitalizaciones si se realiza antes de que se deteriore la función del ventrículo derecho o empiece a fallar la función hepática o renal.
- Tratar la disfunción de una prótesis biológica por catéter es razonable en pacientes seleccionados. La disfunción puede deberse a la degeneración de las valvas o a un leak paravalvular sin infección activa.
Título original: 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.
Referencia: Otto CM et al. Circulation. 2021;143:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000923.
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