El reciente estudio SAFARI-STEMI comparó el acceso radial con el femoral en pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST sin encontrar diferencias significativas entre ambas estrategias. Estos resultados dejaron un sabor amargo en los entusiastas del acceso radial, convencidos de sus beneficios y no dispuestos a volver atrás.
Este sabor amargo no está fundado en fanatismos sino en evidencia y el SAFARI-STEMI debería haber realizado un análisis más detallado por tratamiento recibido poniendo foco en los sangrados.
El estudio RIVAL nos da un claro ejemplo donde todos los sangrados mayores del grupo radial fueron en realidad complicaciones femorales. Si esto también se confirmara en el SAFARI-STEMI quedaría clara la importancia de minimizar los crossovers.
El cambio de radial a femoral ocurrió en el 8.1% del SAFARI-STEMI y en el 7.6% del RIVAL. La tasa de cambio de radial a femoral es similar al de la práctica clínica diaria; el problema de este crossover es que en el análisis por intención de tratamiento aparecen datos difíciles de interpretar.
Para minimizar el crossover se pueden tomar algunas medidas:
- Fallar en avanzar la guía luego de una punción exitosa es muy común. Esto se puede deber a tortuosidad, punción de un vaso accesorio pequeño, aterosclerosis de la arteria u oclusión de la misma (cuando existe un procedimiento previo). Avanzar la guía bajo fluoroscopía, realizar una nueva punción en otro lugar de la misma arteria o directamente en la contralateral pueden ser soluciones.
- Prevenir el espasmo es otro punto importante. Utilizar introductores hidrofílicos, vasodilatadores y los catéteres de menor diámetro posible ayudan.
- El avance cuidadoso de los catéteres y la guía son cruciales. Si de pronto aparece dolor o resistencia se debe tener un umbral muy bajo para realizar una angiografía. Hay variantes anatómicas de la arteria radial hasta en un 15% de los casos que pueden hacer difícil o imposible el procedimiento. Reconocer tortuosidad, bucles o radiales accesorias ayuda a rápidas soluciones.
- Se puede cambiar de acceso de una radial a la contralateral o en situaciones extremas a la cubital. Esto no estaba especificado en el SAFARI-STEMI.
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Algo importante en este grupo especial de pacientes (cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST) es el tiempo a la reperfusión. Es lógico pensar que el tiempo que se puede tomar un operador para lidiar con una arteria radial desafiante es mucho menor que en pacientes estables. De nuevo la insistencia en un bajo umbral para la angiografía de la radial, cuanto más rápidamente sepamos a qué radial nos enfrentamos, más rápida la solución, aunque esta sea cambiar a femoral.
La mayoría de las complicaciones femorales ocurren en operadores que utilizan el acceso radial casi exclusivamente (80 a 98%), por lo que es importante mantenerse entrenado en ambos accesos.
Título original: Residual Challenges in Radial Approach for Percutaneous Coronary Interventions.
Referencia: Pierfrancesco Agostoni et al. JAMA Cardiol. 2020;5(12):1451-1452. doi:10.1001/jamacardio.2020.3730.
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