As diretrizes para o manejo das valvopatias foram atualizadas na semana passada pela associação entre a AHA e o ACC.
A última versão completa publicada era do ano 2014 e, nesse sentido, muitos temas tinham ficado obsoletos à luz da grande quantidade de evidência que surgiu nos últimos anos.
Provavelmente a incorporação mais importante tenha sido fruto dos trabalhos chave que fizeram com que a FDA aprovasse o TAVI em pacientes de baixo risco.
Também foi incorporada a última evidência com seguimentos mais longos de pacientes inoperáveis de risco alto e intermediários, como o SURTAVI (risco intermediário), o PARTNER A (alto risco), o PARTNER B (inoperáveis), o PARTNER 2 (risco intermediário), o CoreValve (alto risco) e o NOTION (risco intermediário e baixo).
Infelizmente não chegou a ser incorporada a evidência do POPular TAVI, que é o mais recente em anticoagulação pós-procedimento.
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Algo que não impacta no prognóstico dos pacientes mas, sim, na forma na qual nós, médicos, nos comunicamos, foi mudar o termo troca valvar (TAVR) por implante valvar (TAVI), levando em consideração o fato de a valva nativa continuar em seu lugar, diferentemente do que ocorre com as cirurgias. Assim, os termos se homogeneízam em ambos os lados do Atlântico, já que a Europa utilizou o acrônimo TAVI desde o princípio.
Também foi incluída a evidência do COAPT e a do MITRA-FR para atualizar o tratamento da insuficiência mitral.
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Como resumo, repassamos os 10 pontos mais importantes das diretrizes, com o objetivo de despertar a curiosidade para ler o documento completo que anexamos no final deste artigo.
- As valvopatias devem ser classificadas de acordo com os sintomas, a anatomia valvar, a disfunção valvar e a circulação ventricular/pulmonar.
- Tudo deve ser levado em consideração. A história clínica e o exame físico para começar e continuar com estudos não invasivos básicos como o eletrocardiograma, a radiografia de tórax e o ecocardiograma transtorácico. Em caso de dúvidas ou resultados discordantes prossegue-se com estudos não invasivos como a tomografia, a ressonância magnética, o ecocardiograma transesofágico ou os testes de estresse. Um estudo invasivo será necessário para definir a anatomia coronariana que pode inclinar a balança a favor de uma ou outra estratégia.
- Para a maioria dos pacientes com valvopatias e fibrilação atrial deve-se utilizar CHA2DS2-VASc para guiar a escolha do tratamento anticoagulante. Ficam excetuados os pacientes com estenose mitral reumática ou próteses mecânicas (em especial se a isso se somar a fibrilação atrial) nos quais a única opção são os antagonistas da vitamina K.
- Todas as valvopatias severas consideradas para intervenção devem ser avaliadas por uma equipe multidisciplinar.
- A intervenção sobre a estenose aórtica deve se basear fundamentalmente nos sintomas e na função ventricular. Uma intervenção precoce pode ser considerada à luz dos resultados dos testes de esforço, de biomarcadores, de uma progressão muito rápida ou da presença de uma estenose crítica.
- Com a expansão do TAVI a escolha de tratamento para a estenose aórtica deve ser feita tendo como base o risco para o resto da vida e os benefícios associados à válvula em si (biológica vs. mecânica) e ao procedimento (TAVI vs. cirurgia).
- A decisão para intervir em uma valva com insuficiência se sustenta na possibilidade de aliviar sintomas e prevenir um efeito deletério irreversível na função ventricular. Com base nos procedimentos que mostraram benefícios a mais longo prazo e menor risco agudo é aconselhável reduzir o limiar de intervenção.
- A reparação mitral borda a borda pode beneficiar pacientes muito sintomáticos com insuficiência mitral degenerativa e risco cirúrgico alto ou inaceitável bem como um grupo seleto de pacientes com insuficiência mitral funcional sintomática apesar de todo o tratamento médico ótimo para insuficiência cardíaca.
- A intervenção cirúrgica sobre a insuficiência tricúspide severa sintomática pode melhorar os sintomas e reduzir as hospitalizações se se realizar antes da deterioração da função do ventrículo direito ou antes de a função hepática ou renal começar a falhar.
- Tratar a disfunção de uma prótese biológica por cateter é razoável em pacientes selecionados. A disfunção pode se dever à degeneração das valvas ou a uma regurgitação paravalvar sem infecção ativa.
Título original: 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.
Referência: Otto CM et al. Circulation. 2021;143:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000923.
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