El ticagrelor reduce el riesgo isquémico en pacientes con antecedente de infarto agudo de miocardio, pero aumenta el riesgo de sangrado. Este delicado equilibrio es fundamental a la hora de indicar el ticagrelor a largo plazo en los pacientes con antecedente de infarto.
El estudio PEGASUS-TIMI 54 randomizó 21162 pacientes con antecedente de infarto a ticagrelor 60 mg dos veces por día vs ticagrelor 90 mg dos veces por día vs placebo (todos con aspirina) en una razón 1:1:1. La dosis de 60 mg de ticagrelor ya se encontraba aprobada para su uso crónico.
Los puntos finales del análisis fueron los sangrados TIMI mayores y menores. Las causas de sangrado fueron clasificadas de acuerdo con el sitio y la etiología, además de identificar los predictores independientes.
Luego de 3 años de seguimiento se observó que la dosis de 60 mg de ticagrelor incrementó el riesgo de sangrados mayores y menores en un 2% (1.4% placebo vs 3.4% ticagrelor).
Este exceso de eventos hemorrágicos estuvo conducido por los sangrados espontáneos gastrointestinales. El antecedente de un sangrado gastrointestinal que requirió hospitalización o la presencia de anemia fueron predictores independientes de sangrado, pero no de riesgo isquémico.
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Aquellos pacientes con al menos una de las anteriores características triplicaron el riesgo de sangrado con 60 mg de ticagrelor vs el grupo sin ningún antecedente (incremento absoluto de riesgo, 4.4% vs 1.5%; p=0.01).
Aquellos pacientes sin ningún predictor de riesgo mostraron un beneficio clínico neto a favor de la indicación de ticagrelor 60 mg dos veces por día sumado a dosis bajas de aspirina vs el placebo más aspirina. Este beneficio incluyó una menor mortalidad (HR, 0.79; IC 95%, 0.65 a 0.96; p=0.03).
Conclusión
En pacientes con antecedente de infarto los sangrados son fundamentalmente de origen gastrointestinal.
El antecedente de sangrado gastrointestinal que requirió hospitalización o la presencia de anemia identificaron con precisión a aquellos con mayor riesgo de sangrado. Los pacientes sin estos dos factores se beneficiaron del ticagrelor incluso en términos de mortalidad.
Título original: Predictors, Type, and Impact of Bleeding on the Net Clinical Benefit of Long-Term Ticagrelor in Stable Patients With Prior Myocardial Infarction.
Referencia: Giulia Magnani et al. J Am Heart Assoc. 2021;10:e017008. DOI: 10.1161/JAHA.120.017008.
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