Ha pasado un tiempo considerable respecto a la publicación del estudio SYNTAX (NEJM 2009), el cual comparó angioplastia coronaria transluminal percutánea (ATC) contra cirugía de revascularización miocárdica (CRM). En aquel emblemático estudio, la ATC con stents liberadores de drogas de primera generación (Taxus) -comparados con CRM- se asoció con una mayor cantidad de eventos cardiovasculares mayores (mortalidad de todas las causas, IAM, stroke o cualquier revascularización – MACCE) en el seguimiento a 5 años, lo cual ha sido una fuente importante en la toma de decisiones por heart teams según recomendaciones y guías.
En estos 13 años, la tecnología de los stents y los medios complementarios asociados a ellos han evolucionado de manera considerable, como por ejemplo con el uso de la fisiología coronaria con medición de IFR y FFR para evitar intervenciones innecesarias, así como el uso de ecografía intravascular (IVUS) para guiar el implante de stents.
En el año 2017 se publicó el SYNTAX II, cuyo objetivo principal fue investigar si la incorporación de estas tecnologías (IFR/FFR y IVUS), asociado a una correcta selección de pacientes, podría mejorar los resultados de ATC en pacientes con enfermedad de tres vasos (excluidos pacientes con lesión de tronco coronario izquierdo) comparados con una cohorte equivalente del estudio SYNTAX I.
En este estudio, recientemente publicado en European Heart Journal, se reportó el seguimiento a cinco años de los desenlaces clínicos del estudio SYNTAX II, que incluyó pacientes con riesgo equiparable según SYNTAX score II, elegibles tanto para ATC o CRM.
En este trabajo se comparó la estrategia SYNTAX II (uso de IFR/FFR pre-intervención y posterior IVUS post-implante) contra una cohorte de ATC del SYNTAX y una cohorte matcheada de CRM, también del SYNTAX. El desenlace primario fue un compuesto de MACCE, que incluyó nueva revascularización.
A cinco años, al analizar el desenlace primario, la aparición de MACCE en SYNTAX II fue significativamente menor comparado con la cohorte ATC del SYNTAX (HR 0.54, IC95% 0.41-0.71; P<0.001), así como la mortalidad de todas las causas (HR 0.57, IC 95% 0.37-0.90; P=0.015). En los desenlaces secundarios se observó una disminución significativa de IAM espontáneo (2.3% vs 6.9%, P=0.004), nueva revascularización a 5 años (HR 0.56, IC 95% 0.39-0.78; P<0.001) y trombosis del stent (HR 0.25, IC 95% 0.10-0.64; P=0.04). Respecto a la comparación con la cohorte matcheada equiparable de CRM del SYNTAX, no hubo diferencias significativas en MACCE a 5 años (HR 0.87, IC 95% 0.64-1.17; P=0.35).
Conclusiones
La estrategia SYNTAX II se asoció a una disminución significativa de MACCE, lo cual implica una menor cantidad de revascularización, IAM espontáneo y menor índice de mortalidad.
Esto demuestra que la incorporación de métodos complementarios como IFR/FFR y IVUS muestra un beneficio en pacientes con enfermedad de tres vasos a los cuales se les realizó ATC. Los resultados comparados contra CRM del SYNTAX (cohortes no contemporáneas) en el cual no hubo diferencias significativas, sugiere una hipótesis que ha de ser evaluada en nuevos estudios randomizados.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org .
Fuente: Banning, Adrian P et al. European heart journal vol. 43,13 (2022): 1307-1316. doi:10.1093/eurheartj/ehab703.
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