Se han realizado diversos estudios sobre la utilidad que puede aportar la realización de pruebas funcionales como la reserva fraccional de flujo (FFR) posterior a una angioplastia coronaria (ATC), observándose que un valor patológico se correlacionaba con la presencia de eventos mayores a 6 meses, tal como se mostró en el estudio de Pijls, et al.
El impacto en el pronóstico al realizar FFR post ATC no fue estudiado en cohortes contemporáneas, con stents de última generación y en escenarios complejos como la enfermedad de múltiples vasos pasibles de ser tratados tanto por ATC o por cirugía de reperfusión miocárdica (CRM).
En el estudio FAME 3 se comparó angioplastia de múltiples vasos guiada por FFR con CRM (no incluidos los pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo). En este estudio no se alcanzó el límite de no inferioridad para el compuesto de muerte, IAM, ACV o nueva revascularización. A partir de estos resultados, se realizó un subanálisis, con el objetivo de evaluar el valor pronóstico de FFR post ATC en estos pacientes.
El punto final primario (PFP) fue la falla de revascularización índice, definida como un desenlace compuesto de muerte cardíaca, IAM de vaso tratado y nueva revascularización del vaso tratado al año.
Sobre 1500 pacientes del FAME 3, 757 fueron randomizados a la rama de FFR, de los cuales un 61% tuvieron una medición de FFR posterior a la ATC. Por protocolo no se realizaron cambios en la terapéutica posterior a la nueva medición. El 48% de las mediciones fueron sobre la descendente anterior, 24.2% sobre la circunfleja y 27.6% sobre la coronaria derecha. La medición promedio de FFR fue de 0.89 (RIC 0.85), siendo en el 9.1% de los casos FFR menor a 0.80.
Al realizar el análisis de regresión múltiple se evidenció que los predictores de realización de FFR post angioplastia fueron el sexo masculino, localización en la descendente anterior, diámetro de stent mínimo y la longitud de stent total. El FFR patológico post PCI fue un predictor de falla en la revascularización (TVF) (HR=0.67, IC 95% 0.48-0.93, para 0.1 de aumento de unidad, p=0.165). Se realizó un análisis con curva ROC, determinándose 0.88 como el mejor punto de corte para la definición de los eventos TVF.
En el análisis multivariado los factores independientes del PFP fueron la enfermedad renal (HR 5.71, IC 95% 1.91-17.1, P=0.002) y el valor alterado de FFR de forma continua (HR 0.67, IC 0.49-0.91; P=0.03).
Se realizó otro análisis en pacientes a quienes se les realizaron imágenes intravasculares (11.1% de los pacientes de la rama FFR), no evidenciándose mayores índices de mortalidad cardíaca, IAM ni nueva revascularización comparados con los pacientes en quienes no se usaron IVUS/OCT (log-rank P=0.21).
Conclusiones
En este subanálisis del FAME 3, la presencia de un valor alterado de FFR posterior a la angioplastia en pacientes con enfermedad compleja de múltiples vasos fue predictora de eventos cardiovasculares, principalmente por falla en la revascularización al año, mientras que el uso de imágenes intravasculares no disminuyó los desenlaces estudiados.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Referencia: Piroth, Zsolt et al. “Prognostic Value of Measuring Fractional Flow Reserve After Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Complex Coronary Artery Disease: Insights From the FAME 3 Trial.” Circulation. Cardiovascular interventions vol. 15,11 (2022): 884-891. doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.122.012542.
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