El TAVI ha demostrado ser beneficioso y se está realizando cada vez más en pacientes jóvenes y de bajo riesgo. Sin embargo, al igual que las bioprótesis quirúrgicas, el deterioro estructural, ya sea por estenosis o insuficiencia, representa uno de los desafíos que debemos abordar.
Aunque en la actualidad es poco común, es probable que en el futuro veamos este problema con mayor frecuencia, y su resolución se convertirá en un desafío. Esto podría requerir cirugía de explante o el implante de una nueva válvula percutánea. En la actualidad, tenemos muy pocos informes sobre esta última estrategia.
Se llevó a cabo un análisis del Registro STS/ACC TVT, que incluyó a 350,591 pacientes que se sometieron a TAVI con válvulas balón expandibles (SAPIEN, SAPIEN XT, SAPIEN 3 y SAPIEN 3 Ultra). De estos pacientes, 1,320 (0.37%) se sometieron a TAVI-en-TAVI. El 36.8% de los TAVI previos se realizaron con válvulas autoexpandibles, mientras que el resto se llevaron a cabo con válvulas balón expandibles.
El punto final primario (PFP) de nuestro estudio fue la muerte y el accidente cerebrovascular a los 30 días y al año.
Dado que las poblaciones de pacientes eran diferentes, se realizó un propensity score match, lo que resultó en 1,320 pacientes en cada grupo.
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La edad promedio de los pacientes fue de 78 años, el 42% eran mujeres, el 92% tenía hipertensión, el 39% diabetes, el 47% fibrilación auricular, el 30% tenía un marcapasos definitivo, el 25% había sufrido un infarto, el 24% tenía una enfermedad de la conducción cardíaca (CRM) y la fracción de eyección fue del 51%. El puntaje STS de mortalidad fue de 8%.
El tiempo medio entre el TAVI previo y el TAVI-en-TAVI fue de 28 meses.
La mayoría de los procedimientos se realizaron mediante acceso femoral y fueron electivos.
No se observaron diferencias significativas en el PFP a los 30 días ni al año (4.7% vs. 4.0%, hazard ratio [HR] 1.19 [95% CI 0.82–1.83], p=0.36 y 17.5% vs. 19.0%, HR 0.94 [95% CI 0.77–1.16], p=0.57 respectivamente). Tampoco se encontraron diferencias en muerte, accidente cerebrovascular, la combinación de muerte y accidente cerebrovascular, rehospitalizaciones, necesidad de marcapasos definitivo, infarto, nueva fibrilación auricular, sangrado que amenaza la vida, mejoría en la clase funcional ni calidad de vida.
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El gradiente a los 30 días y al año fue mayor en aquellos que recibieron TAVI-en-TAVI (15.2 mm Hg [SD 8.0] vs. 11.6 mm Hg [4.7], p<0.0001 y 15.1 mm Hg [8.2] vs. 11.8 mm Hg [5.8], p<0.0001 respectivamente), aunque no hubo diferencias en la presencia de leaks paravalvulares moderados o severos.
También se analizó si el tipo de válvula utilizada en el TAVI inicial (autoexpandible o balón expandible) tuvo un impacto en los resultados a los 30 días y al año. No se observaron diferencias en mortalidad, accidente cerebrovascular ni leaks paravalvulares, pero los pacientes que recibieron una válvula autoexpandible presentaron un gradiente menor (16.6 mm Hg [SD 8.6] vs. 14.2 mm Hg [7.5], p<0.0001 y 17.1 mm Hg [9.2] vs. 13.6 mm Hg [7.1], p=0.0001 respectivamente).
Conclusión
En resumen, el TAVI-en-TAVI con válvulas balón expandibles resultó efectivo en el tratamiento de la disfunción del TAVI, con una baja tasa de complicaciones y tasas de muerte y accidente cerebrovascular similares al procedimiento de TAVI inicial. Los pacientes que recibieron TAVI-en-TAVI tenían un perfil clínico similar a aquellos que recibieron TAVI por estenosis de la válvula aórtica nativa. Por lo tanto, el TAVI-en-TAVI con válvulas balón expandible podría considerarse como una opción razonable para el tratamiento del fallo del TAVI en un grupo seleccionado de pacientes.
Dr. Carlos Fava.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Outcomes of repeat transcatheter aortic valve replacement with balloon-expandable valves: a registry study.
Referencia: Raj R Makkar, et al. The Lancet Published online August 31, 2023 https://doi.org/10.1016 S0140-6736(23)01636-7.
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