El TAVI puede asociarse con trombosis valvular temprana, caracterizada por la formación de trombo en la válvula protésica, con o sin disfunción valvular. Esta disfunción se relaciona con un mayor espesor y una reducción de la motilidad de la valva, así como con la disminución del área de orificio o el aumento del gradiente transvalvular. La Tomografía Computada Multicorte Gatillada (TC) permite una evaluación dinámica de la valva y la diferenciación entre trombosis y fibrosis.
La trombosis subclínica detectada por TC se caracteriza por un espesor de la valva hipoatenuado (HALT) y una reducción de la motilidad de la valva (RLM). Este fenómeno puede identificarse en hasta un 10% o 30% de los pacientes, y algunos estudios han vinculado la trombosis subclínica con eventos tromboembólicos. Registros como GALILEO (Global Study Comparing a Rivaroxaban-Based Antithrombotic Strategy to an Antiplatelet-Based Strategy After Transcatheter Aortic Valve Replacement to Optimize Clinical Outcomes) y ATLANTIS (Anti-Thrombotic Strategy to Lower All Cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after Trans-Aortic Valve Replacement for Aortic Stenosis) sugieren el potencial uso de anticoagulantes para prevenir la trombosis subclínica.
El Estudio ATLANTIS multicéntrico y randomizado comparó la estrategia de apixaban con el tratamiento estándar después del TAVI. El subestudio ATLANTIS-4D-CT tenía como objetivo evaluar la incidencia de trombosis obstructiva subclínica a los 90 días, su asociación con eventos clínicos a 1 año y el efecto del tratamiento.
El Punto Final Primario (PFP) fue la presencia de al menos una valva con reducción de movilidad grado III o IV, definido como disfunción moderada y severa. El Punto Final Secundario (PFS) fue la presencia de trombo y el área valvular medida por planimetría, además de eventos isquémicos a un año.
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En el análisis de 762 pacientes que se sometieron a TC 4D, 370 fueron asignados al grupo Apixaban y 392 al tratamiento estándar. La edad media fue de 82 años y la mayoría eran mujeres.
El PFP ocurrió en un 13% en el grupo de tratamiento estándar frente al 8.9% en el grupo Apixaban. El uso de Apixaban redujo significativamente el porcentaje de pacientes con marcada disfunción en comparación con el tratamiento estándar (1.4% vs. 7.1%). Apixaban también redujo en un 49% el grado III o IV de RLM o HALT en pacientes sin indicación de anticoagulación, sin diferencias en pacientes con indicación de anticoagulación. No hubo diferencias en el PFS.
Conclusión
El uso de Apixaban como estrategia antitrombótica después del TAVI disminuye el riesgo de trombosis valvular en pacientes sin indicación de anticoagulación a largo plazo, sin aumentar eventos tromboembólicos ni sangrado. Sin embargo, se debe tener precaución al interpretar estos resultados debido al diseño del subestudio. Futuras investigaciones son necesarias para evaluar el uso de dosis bajas de Apixaban en poblaciones de bajo riesgo.
Dr. Andrés Rodríguez.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
Título Original: Apixaban and Valve Thrombosis After Transcatheter Aortic Valve Replacement. The ATLANTIS-4D-CT Randomized Clinical Trial Substudy.
Referencia: Gilles Montalescot, MD et al J Am Coll Cardiol Intv 2022.
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