EMPIRE Trial: ¿Puede haber protección microvascular en la angioplastia coronaria según técnica de stenting?

El tratamiento coronario percutáneo (PCI) puede presentar complicaciones inherentes, como el diagnóstico de infarto periprocedimiento (IAM tipo 4a). Algunos registros han mostrado su aparición en casi un 30% de los casos. Generalmente, estos IAM 4a pueden ser producto de la pérdida de una rama lateral post PCI, disección del borde del stent y/o microembolizaciones distales, lo que genera una lesión microvascular. Estas complicaciones pueden ser limitantes, llegando a provocar angina post PCI, la cual se ha reportado en casi un tercio de los pacientes.

Un concepto a veces poco valorado es la presencia de disfunción coronaria microvascular (CMD) posterior a una PCI, lo que puede generar una perfusión coronaria distal inadecuada. La CMD puede ser medida invasivamente con guías y herramientas específicas que permiten la obtención del índice de resistencia microvascular (IMR), ampliamente validado anteriormente.

La técnica de colocación del stent podría variar el grado de incidencia de CMD y de IAM 4a, tanto a través de un efecto de preacondicionamiento isquémico, como la insuflación prolongada del balón coronario, o a través del “deployment lento” con una insuflación del stent más lenta y extendida (lo que podría generar menor lesión rotacional al vaso o a la placa).

A partir de estos interrogantes se desarrolló el estudio EMPIRE, con el objetivo de investigar si la CMD pudiera ser influenciada por la técnica de implantación o las características del dispositivo. La fase 1 de este estudio tuvo el fin de controlar la técnica de implante. De manera aleatorizada se evaluó la insuflación del stent de manera lenta (DES slow) comparado con la técnica habitual, en pacientes con PCI electiva por angina estable.

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Se incluyeron pacientes con angina estable entre 18-75 años, programados para angioplastia de un único vaso en un centro de gran volumen en Reino Unido. El control invasivo se realizó con PressureWire X y con el sistema Coroflow. Se realizaron mediciones de presiones coronarias y medidas de velocidad de flujo.

Los parámetros obtenidos fueron:

• Gradiente en reposo (Pd/Pa)
• Reserva fraccional (FFR)
• Resistencia microvascular basal (BMR)
• Reserva de flujo coronario (CFR)
• Índice de Resistencia microvascular (IMR)

El punto final primario (PFP) fue el cambio de IMR y CFR post stent comparado con el nivel basal. Los PF secundarios incluyeron elevación de troponina post (IAM 4a), angina post PCI y calidad de vida (QoL).

Se incluyeron 36 pacientes aleatorizados 1:1 para recibir DES slow o DES standard, con una edad promedio de 67.2 años, 88% de sexo masculino y un 50% con antecedentes coronarios. No hubo diferencias en el análisis cuantitativo por angiografía entre los dos grupos, mientras que al ser evaluadas por OCT se observó una tendencia a mayor arco lipídico en DES std (122° (88, 163) vs. 89° (0, 193), p = 0.18).

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Se observó una diferencia significativa en el PFP de delta de IMR post PCI: diferencia media de 4.14 mmHg (IC 95% -10.49 a -0.39, p=0.04). Además, se observó una diferencia no significativa de mayor delta de CFR en el grupo DES slow (+0.47, IC 95% -0.52 a 1.31, p = 0.46). Aunque no fueron significativos, los valores de BMR e IMR fueron menores en DES slow (p = 0.06 y p = 0.09, respectivamente). En el análisis bioquímico no se observaron diferencias entre los valores de troponina I (diferencia a las 6 h: +1.5 ng/mL, IC 95% -27.00 a 27.5, p = 0.95).

Conclusiones

En este interesante análisis a través de mediciones hemodinámicas coronarias invasivas, se observó que la técnica de implantación del stent influye en la lesión microvascular. Un inflado más lento presentó mejores valores de IMR post PCI. Sin embargo, tales diferencias no se tradujeron en una menor cantidad de diagnósticos de IAM periprocedimiento.

Aunque el reducido tamaño de la muestra y la característica unicéntrica del estudio podrían posicionar a los resultados iniciales del EMPIRE como generadores de hipótesis.

Título Original: Evaluation of microcirculatory protection in percutaneous revascularisation: A stent implantation technique and device comparison.

Referencia: Aetesam-ur-Rahman M, Zhao TX, Paques K, et al. Evaluation of microcirculatory protection in percutaneous revascularisation: a stent implantation technique and device comparison. Catheter Cardiovasc Interv. 2024; 1-10. doi:10.1002/ccd.31155.